总药师制度应融入现代医院管理
2019-05-06 佚名 健康报
《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。
《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。
2018年12月，国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局等6部门联合印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，将推进药品、耗材合理使用作为其中的重点任务，明确要求各试点医院建立处方审核质量监测指标体系，所有处方均由药师审核通过后进入划价收费和调配环节，合理降低医院门急诊患者抗菌药物处方比例和住院患者抗菌药物使用率。
日前，探索创新现代医院药师管理制度研讨会在京召开，来自北京、上海、广州、山东、陕西、新疆等22个省份多家医院的管理者和药学专家围绕上述主题展开深入探讨。从《中国总药师制专家共识》要点解读，到各地总药师制度实施经验分享，抓住国家推动建立现代医院管理制度的契机，促进药学服务与现代化医院服务体系的融会贯通，成为与会者的普遍共识。
药学已成为不可或缺的力量
首都医科大学附属北京朝阳医院执行院长 陈勇
“三医联动”综合医改持续向深水区迈进，在医保实行总额预付的条件下，药品消耗了医保额度却无法带来收益。医药分开改革后，药品成为医院运营的第一大成本，药事管理迫切需要从改革前以保障医疗、增加收入为导向，转变为以保障医疗、降低费用为导向，根据全院实际调整药品结构、编制更加合理的药品采购预算，控制药品采购支出，降低医院运营成本。能够胜任这项工作的只有药师和药事部（药剂科），专业背景决定了他们是医院里最懂药的；在多年“以药补医”机制下工作的经历，也决定了药学部门最懂得如何在保障医疗的前提下，为医院增加收入或降低费用。
医药分开后，医院希望通过一定的激励约束措施，加强合理用药、降低药品使用的数量和费用来控制成本；但由于医药灰色利益链条仍未被彻底“斩断”，医疗质量管理在仍面对以往过度用药风险的同时，还要面对医疗不足的潜在风险。简单控制药品费用是不可行的，只有强化对医生的合理用药管理，使临床用药更合理、更安全，才能在提高患者用药安全的同时带来药品费用的降低，从而降低医院的医疗成本，减轻患者的药费负担。能够承担起强化医院合理用药管理任务的还是药师和药事部（药剂科），这一过程也使药师的专业价值得到更充分的体现。
改革初期，实施以处方（医嘱）点评为代表的合理用药管理措施，加强对医生不合理用药的监管是必要的，但被动监管只能防范不合理用药，并不能主动提升医疗服务的合理用药水平。随着临床医学专业划分日趋精细，多系统并发多种疾病的老龄患者日益增多，临床上迫切需要精通药学知识的药师参与其中，与专科医师一起确定合理用药方案。医院在推动合理用药工作中逐步认识到，仅仅对临床医生进行合理用药监管是不够的，还应让临床药学人员尽快融入医疗服务团队，推动医院药学服务逐步向“以患者为中心”的临床服务模式转变，从而补齐医疗服务中临床药学服务的短板，提升医院为患者提供的医疗服务在用药上的合理性和安全性。
为人民提供全方位、全周期的健康服务，需要加强医院药学学科建设，促进医师药师紧密结合，完善医疗团队、提升医疗质量；同时以改善疾病的药物治疗水平、提高药物治疗个体化技术为目标，开展解决临床问题的药学研究，为全面提高医院合理用药水平奠定基础。医改对加强合理用药的要求，使药学人员专业知识和能力的价值得到凸显；药学服务模式的转型使其作为一个独立的专业学科，在医疗服务中的地位和作用日益受到医院的重视。
药学已经成为医疗服务中不可或缺的重要学科，药师不仅是医院合理用药的监管者，更要成为合理用药、精准用药的倡导者、引领者。药事部门（药剂科）不仅是全院药事工作的管理部门，而且是医院医疗服务团队中，与医疗、护理、医技等一样不可或缺的专业学科。
药学部门应更全面、深入地介入医院医疗质量、经济运营管理，更主动地融入临床医疗服务，提高合理用药、精准用药水平。药事部门管理者既要懂得医疗、药学相关政策法规，又要掌握现代医院管理的有关知识，具备组织、协调、领导医院药事管理工作的能力；在学术学科上，既有扎实全面的药学专业理论功底和药物治疗选择的决策能力，又有较强的临床、基础药学研究能力，在行业内具有一定的技术权威性、学术影响力。
践行现代药事管理模式
首都医科大学附属北京朝阳医院总药师 刘丽宏
随着医药分开改革的推进，全面取消加成后，药品已经逐渐从医院的“收入”变为“成本”。与此同时，医保资金已经成为医疗机构最主要的收入构成。随着总额预付、按病种付费、临床路径管理等医疗保险调节机制改革的推进，药品费用的下降可直接带来医保结余的增加，进而带来医院可支配收入的增加。
在持续深化医药卫生体制改革的宏观背景下，国家也在微观层面部署推进现代医院管理制度建立。改革发展药学服务之于现代医院管理，在医疗质量安全、财务资产管理、绩效考核、学科建设及便民惠民服务等主要目标任务方面均有裨益。
2012年9月，北京朝阳医院在全国率先聘任总药师，负责医院药事管理工作，促进药事管理的垂直化、专业化和权威化，将全院合理用药管理工作划归给药事部，药学部门的绩效实现与合理用药挂钩。在总药师负责下，通过狠抓质量管理保障患者用药安全，建立健全合理用药管理制度，规范优化医生用药行为；同时针对医院、药学部门、药师分别建立科学的合理用药绩效考核体系，积极探索医院药学转型发展。7年来，从开展处方点评到建立临床药师外科工作模式，从推动药师绩效改革到开设精准用药门诊，从处方前置审核到药物路径管理，北京朝阳医院总药师工作逐年深化。
为了提高药物疗效，降低用药风险，给慢病患者提供定制化用药服务，2015年6月，北京朝阳医院创立的精准用药门诊至今已接诊患者近2000人，人均减少用药0.5种，患者精简药物最多的从23种减为6种，人均每年减少药品费用支出367.27元，同时患者血压、低密度脂蛋白胆固醇控制达标率分别达85%和80%。在此基础上，医院主导开展了中国慢病人群精准用药研究与应用项目，目前全国已有34家医院参与其中，入组样本近1400例，以期最终建立中国人群慢病治疗药物基因组学数据库。
在前期开展处方点评的积累下，医院建立了包括30余万条规则的审方规则库。依托合理用药软件，医院于2017年3月在全国率先实行全处方前置审核，全部工作由信息系统完成99%、药师完成1%，平均响应时间、干预时长分别仅为0.18秒和3.04秒，药学服务真正从事后走向了实时。
北京朝阳医院一直在持续推出领先的合理用药管理举措，在全国首先建立路径式用药管理模式，通过制定应激性溃疡预防用药临床路径，实现了例均药费降低66.2%、医院获得性肺炎发生率降低79.08%，被列入北京市医管局2018年重点工作和消化协同中心项目，目前正在形成国际指南。
实施总药师制度是促进临床合理用药、提高医疗质量和管理创新的重要前提。与传统药剂科以药品供应保障、提供技术服务为中心的技术科室定位不同，总药师制度下的药学部门，是以医院运行管理、药事管理为中心的技术科室＋职能科室，而总药师的定位则是学科带头人＋管理型干部。
在北京朝阳医院的深入实践和积极推动下，总药师工作模式已在陕西、山东、新疆等多个省份的多家医院试点，全国首个总药师制度专家共识也于2018年发布，对总药师的定义、岗位职责、任职资格及任职目标等做出了清晰的阐释。专家共识明确了总药师任职目标，包括推动医院经营管理科学化、推动科室管理专业化、推动合理用药管理精益化等，这也是建立现代医院管理制度的应有之意。
目前，北京朝阳医院正致力于推动总药师制度在更大范围内达成共识，推动医疗机构临床合理用药、适应改革形式需要的同时，彰显药师工作的专业价值，相信总药师制度的星星之火，一定可以形成燎原之势。（首席记者刘志勇整理）
总药师试点集锦
陕西省宝鸡市：
2017年9月，陕西省在宝鸡市首先试点设立二级以上综合公立医院总药师，2018年1月、12月，宝鸡市先后在17家公立医院设立了总药师。作为现代医院药事管理制度的创新探索，宝鸡市在二级以上综合公立医院设立总药师，具有整建制、广覆盖和强基层的特点；陕西省、宝鸡市对此高度重视，并给予了政策和专家技术的全方位支持，下一步将在全省推开。
山东省青岛市：
2018年5月，山东省青岛市印发《公立医院设立总药师实施方案（试行）》，决定在青岛市第三人民医院、青岛西海岸新区中心医院院内聘任总药师，青岛市妇女儿童医院3家试点医院设立总药师，运行一年来取得了良好的效果。目前，青岛市在总结第一批试点经验的基础上，准备扩大试点范围，准备在另外3家医疗机构试点总药师制度，未来将探索建立“总药师联盟”。
湖北省：
2019年4月，湖北省印发通知，启动总药师制度试点申报工作。三级医院可在医院内试点建立总药师制度，设立总药师1名，按照职责范围开展工作。各市（州）卫生健康行政部门在本区域医疗机构中遴选优秀药学人才，成立区域总药师委员会，试点区域总药师制度；试点地区内的三级医院不再申报医院总药师制度试点。县（市、区）卫生健康行政部门在县域医共体内遴选1名总药师，并成立医共体总药师团队。
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