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围手术期保留自主呼吸术中唤醒麻醉二例

2018-6-2 作者:周红玉 李羽   来源:华西医学 我要评论0
Tags: 围手术期  自主呼吸  麻醉唤醒  
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患者1

【一般资料】

女,26岁。

【主诉】

因“间歇性肢体抽搐伴双眼凝视半年”于2015年4月23日入院。

【既往史】

既往有缺铁性贫血史。

【辅助检查】

头颅MRI示左额顶交界部占位:血管畸形?

【初步诊断

左额顶交界部占位,

【治疗】

拟行左额顶交界部占位切除术,美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology,ASA)分级Ⅱ级。术前与患者充分沟通,评估其气道通畅,经鼻导管吸氧。入室后行常规心电监护、脑电双频谱(bispectralindex,BIS)监测及呼气末二氧化碳(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)监测。电生理医生行术前语言运动功能评估后,麻醉诱导,咪达唑仑2mg,舒芬太尼0.1μg/kg。麻醉维持,丙泊酚50μg/(kg·min),右美托咪啶1μg/(kg·h),瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)。患者意识消失后,保留自主呼吸,未需其他辅助通气装置。术前患者头架的头钉处、头皮神经阻滞点,每点予0.2%罗哌卡因2mL,手术切口部位0.2%罗哌卡因20mL浸润。围手术期综合各监测参数调整用药,保证呼吸道通畅。钻骨时停用右美托咪啶,掀开颅骨后完全停药,并用1%利多卡因棉片浸润硬脑膜,14min后患者苏醒,过渡平稳,未发生呛咳躁动。外科医生术中脑功能区定位,期间患者改良警觉-镇静(Observer’sAssessmentofAlertness/Sedation,OAA/S)评分2分,配合良好。定位完成后再次麻醉,用药同前,继续行肿瘤切除。手术历时2.7h,使用丙泊酚150mg,右美托咪啶90μg,瑞芬太尼0.6mg。患者唤醒前呼吸频率8~9次/min,ETCO2最高达60mmHg(1mmHg=0.133kPa),减小瑞芬太尼,呼吸抑制减轻,唤醒后嘱其深呼吸,ETCO2恢复正常。

患者2

【一般资料】

男,40岁。

【主诉】

因“头晕头痛半年余”于2015年5月8日入院。

【既往史】

既往有高血压病史。

【辅助检查】

头颅MRI示左侧颞叶占位病变,

【初步诊断

左侧颞叶占位

【治疗】

拟行左侧颞叶占位病变切除术,ASA分级Ⅱ级。因评估患者有通气困难可能,术前置入7.5#鼻咽通气道吸氧。麻醉方案同前,停药后10min患者苏醒,拔出鼻咽通气道,未发生呛咳躁动。外科医生行术中定位,期间患者改良OAA/S评分2分,配合良好。定位完成再次麻醉,患者意识消失后置入鼻咽通气道,行肿瘤切除。手术历时约3.5h,使用丙泊酚480mg,右美托咪啶200μg,瑞芬太尼0.9mg。全程呼吸频率10~12次/min,ETCO2维持于38~45mmHg左右。术中血流动力学平稳,血压最高达130/89mmHg。

【讨论】

清醒开颅术是患者开颅手术中全程或部分时间维持清醒,应用神经导航和电生理监测技术进行术中神经解剖功能定位的手术,最早用于癫痫手术,近年来已广泛用于脑功能区附近占位等手术,其麻醉技术也得到不断改进。唤醒麻醉是麻醉-清醒-麻醉的过程,呼吸道的管理尤为重要。在初次麻醉阶段,多置入喉罩甚至气管插管控制气道,这在唤醒患者时易发生呛咳,导致脑组织膨出、颅内压增高等。而本方案术中患者保留自主呼吸,必要时辅以鼻咽通气道维持气道通畅,患者易耐受,苏醒平稳,未发生呛咳。且术中未行机械通气,大大减少术后肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。有研究指出,肌松药呈剂量依赖性地增加术后呼吸系统并发症的发生率,此方案未需使用肌松药,将完全避免其对患者的潜在损伤。再次麻醉阶段,2例患者均为侧卧位,置入喉罩或气管插管较困难,而本方案仅需在必要时置入鼻咽通气道,安全容易。本唤醒麻醉使用的麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶。咪达唑仑具有顺行性遗忘效应;丙泊酚具有苏醒迅速、抗惊厥、神经保护等优点;瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药,呼吸抑制轻;右美托咪啶无明显呼吸抑制,易唤醒。研究表明,丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下,右美托咪啶可提高脑功能区手术患者的唤醒质量。本组2例患者苏醒仅需10~14min,且无不良事件发生,苏醒迅速、平稳。同时观察到术中麻醉药量明显减少,极大地减轻了患者经济负担,并可降低大剂量麻醉药物对患者造成的伤害,是否具有统计学差异仍需前瞻性对照试验证实。2例患者麻醉期间BIS值均在50~62之间,术后随访诉仅对唤醒期间有知晓,未造成心理障碍。术前联合罗哌卡因区域麻醉围手术期可获得满意的镇痛,可长时间阻断伤害性刺激传入,减少唤醒期间不良刺激。在避免局部麻醉药中毒的前提下,术前充分的区域阻滞,保证患者术中镇痛足够,以获得较高的苏醒质量,并减轻术后疼痛。综上所述,在术前充分评估患者气道的基础上,以丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼联合区域麻醉,围手术期保留自主呼吸,患者唤醒平稳迅速,利用鼻导管或鼻咽通气管监测ETCO2,可更安全地完成唤醒麻醉。

原始出处:

周红玉, 李羽. 围手术期保留自主呼吸术中唤醒麻醉二例[J]. 华西医学, 2017(6):962-963.



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