病例分享：她的心衰病情何以迅速好转？巧合还是有据可循？
2018-02-12 乔青 南京医科大学附属逸夫医院心血管中心 中国医学论坛报今日循环
53岁女性，既往有高血压、糖尿病病史，无心脏疾病史，未发生过胸痛，来我院5个月前出现体力劳动时胸闷气喘，休息后可迅速缓解。之后接受中医药治疗4个月，症状逐渐加重，轻微活动即胸闷气喘并出现了夜间阵发性呼吸困难。
笔者近期遇到了一位CRT超反应患者。具体情况如下。
53岁女性，既往有高血压、糖尿病病史，无心脏疾病史，未发生过胸痛，来我院5个月前出现体力劳动时胸闷气喘，休息后可迅速缓解。之后接受中医药治疗4个月，症状逐渐加重，轻微活动即胸闷气喘并出现了夜间阵发性呼吸困难。
来我院就诊1个月前在当地市级医院诊治，查心脏超声示左室舒张末内径69mm、左房前后径43mm、二尖瓣、三尖瓣大量反流，左室射血分数25%，估测肺动脉收缩压63mmHg。当地市级医院给予了呋塞米、螺内酯、美托洛尔缓释片、培哚普利等标准的心力衰竭药物治疗，并且将血压、血糖控制良好，但其症状继续加重，静息时也有胸闷，感觉腹胀食欲差。
患者来我院后检查的心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞、QRS时限180ms。取得患者知情同意后给予CRT治疗，术后即刻QRS时限缩短至140ms。胸闷气喘等症状在术后2天内完全缓解。术后6个月复查心脏超声示左室舒张末内径56mm、左房前后径35mm、轻度二尖瓣、三尖瓣反流，左室射血分数55%，估测肺动脉收缩压31mmHg。
图1 该超反应者入院1个月前当地医院心脏超声
图2 该超反应者入院心电图
图3 该超反应者CRT术后即刻心电图
图4 该超反应者CRT术后6个月心脏超声
心脏再同步治疗（CRT）是当前治疗慢性心力衰竭的重要方法，循证医学已经证实CRT能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，是国际心力衰竭及CIED（心脏植入性电子装置）指南推荐的一线治疗手段。然而，即使在符合指南适应证的患者中，接受CRT治疗后仍有约30％的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改善，我们称之为无反应者。同时，也有约10%-40%（不同研究报道）患者术后效果极佳，被称为超反应者。
如何在临床实践中优选潜在的超反应者接受CRT治疗，就成为心力衰竭精准治疗的重要课题，已有不少研究进行了有意义的探索。在早期，曾尝试使用心脏超声测量左心室内部和左右心室间机械收缩失同步指标来优选患者，不少小样本研究都得出了较好的结果，但是后来的多中心PROSPECT临床试验显示任何单一的心脏超声参数均不能评估心脏同步性及预测CRT的疗效，并且组织多普勒显像参数及心室间机械延迟时间的测量重复性很差。
目前得到公认的是，患者为女性、QRS波群呈真正的完全性左束支阻滞形态、QRS时限不小于150毫秒、较短的心力衰竭病程、心室结构重构程度较轻（左室舒张末内径、左室舒张末容积）以及非缺血性心肌病是CRT超反应的独立预测因素。
真正的完全性左束支阻滞、QRS时限不小于150ms与显著的左心室内和左右心室间机械收缩失同步有关，这两项都是高度可重复的客观指标。较短的心力衰竭病程、较轻的心室结构重构程度意味着更多的存活心肌，更轻的心肌纤维化。非缺血性心肌病意味着存在大面积心肌瘢痕的可能性不大。至于女性为何是CRT超反应的独立预测因素，原因尚不清楚，笔者猜测也许与女性激素的心血管保护作用或者女性在社会生活中承受的压力较小有关。
本文开篇介绍的这位患者，她就具备了以上CRT超反应者的所有预测因素。
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