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结合具体病例探讨内镜实操要点

2019-8-29 作者:小早   来源:早诊早治与健康 我要评论0
Tags: 内镜  实操  

刘航医师
四川省苍溪县中医医院



内镜所见:

食管未见明显异常,食管交界线距门齿约为40cm。贲门、底及胃体未见明显异常。胃窦大弯侧可见一大小0.8cmx0.8cm的褪色区,微隆起,NBI+ME可见分界线(DL),黏膜表面微形态结构(MS)局部大小不一,排列欠规整,未见异型上皮下微血管结构(MV)。余胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙,于胃窦后壁分别活检1块,幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断

1、胃窦大弯侧褪色区(性质待病理); 

2、慢性萎缩性胃炎,以胃窦为著(C-1,性质待病理),Hp(-),建议追随。

心得体会: 

早期胃癌是指癌组织局限在黏膜层以及黏膜下层,不管有没有淋巴结转移。早期胃癌的发现依赖于检查者的内镜操作经验、电子或化学染色和放大内镜设备。

早期胃癌的肉眼分型用0型(表浅癌)表示。分为0-Ⅰ型、0-Ⅱ型(0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc)、0-Ⅲ型。NBI+放大内镜下依据表面微结构及微血管形态可判定早期胃癌的分化程度及浸润深度情况。

早期胃癌的内镜下黏膜特征有黏膜发红、发白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走行紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱等。

本例为胃窦大弯侧褪色区,应用放大胃镜表面微结构局部大小不一,排列欠规整,并伴有萎缩,考虑胃低级别上皮内瘤变,从此病例中可看出,在规范操作同时,我们不能盲目地观察,应该意识到发现恶性病变的可能性有多大,哪个部位是最容易发生恶性病变等。

在此基础上重新评估反省,不断提高自身的知识水平,增强诊断能力是非常重要的。






内镜所见:

食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底略水肿。胃体窦交界后壁及小弯侧可见一浅表凹陷型病変,病变表面黏膜粗糙、褪色样改変,NBI-放大示分界线+不规则表面微结构及微血管构造。胃体及胃窦黏膜粗糙、变薄、局部黏膜下血管透见,幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。超声内镜:病变处胃壁增厚,主要以胃壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为1.6m,病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胄壁周围未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断:

1、胃体窦交界浅表凹陷型病变,考虑为早期胃癌或癌前病变,建议内镜下治疗。

2、慢性萎缩性胃炎,以胃体及胃窦部为著。

超声内镜诊断:胃体窦交界浅表凹陷型病变,病变主要位于黏膜层,考虑为早期胃癌,建议内镜下治疗。

心得体会:

本例使用放大内镜做精细检查时,首先要保证胃腔无泡沫,无黏液,检查时先从不要吸除空气的部位开始,像胃体上部,观察病灶有无异常微血管形态、表面微结构及异常边界,排除癌变。

内镜操作手法有左摆法,后拽法,左旋法,上调法;当发现有癌变时,先对病变进行常规观察,让镜头接近病变,选择接触点,用镜帽接触接触点,先用低倍镜观察分界线,看到分界线后,用较低倍率观察,确定病变的分界线及位置。

然后调到最大倍率观察。也可用水浸没法观察,有助于减少反光及拉伸病变,有利于观察,操作时一定注意帽不能触碰病灶黏膜,以勉出血影响下一步的观察。

实际操作时一定要注意以下几点:1、避免盲目贴近病灶,放大观察前一定要先考虑好观察顺序,然后选好镜头的接触点,接触点要选在邻近病灶的背景黏膜上,避免直接接触病灶造成出血;2、要保持镜身处于松弛状态;3、保持胃内少量空气;4、开始观察时,主要以调节上下旋钮、左手摆动来改变观察角度。

利用放大内镜加NBI检查的目的主要是对癌及非癌的诊断,根据放大胃镜检查结查来判断病变的性质。1、无法辨别分界线,不是肿瘤性质;2、可辨别分界线,但是表面微结构与微血管形态规整,疑似肿瘤;3、可辨别分界线,但是表面微结构与微血管形态不规整,疑似癌。

因此首先判断是否有分界线,再观察是否有不规则的表面微结构及(或)不规则的微血管形态,对病灶作出癌与非癌的诊断。






内镜所见:

食管黏膜略粗糙。食管胃交界线距门齿约38cm。距门齿约为39~42cm贲门小弯侧偏后壁可见一浅表平坦型病变(0-IIb),表面黏膜粗糙、糜烂,放大胃镜可见异型血管且黏膜表面微结构消失,病变质脆触之易出血。病变周围胃体上部小弯侧黏膜充血、粗糙。胃底未见明显异常。

胃窦部黏膜充血、略粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。超声内镜检查示:病变处胃壁增厚,主要以胃壁的黏膜层増厚为主,最厚处约为0.24cm,部分层次病变处黏膜下层变薄,病变处胃壁的其余各层清晰、连续、完整。超声内镜探及范围内未及肿大淋巴结。

内镜诊断:

1、贲门浅表平坦型病变(距门齿约为39~42cm),考虑为早期贲门癌,建议内镜下检查。

2、病变周围胃体上部小弯侧黏膜充血、粗糙(性质待病理,距门齿约为43cm),Hp(-)。

超声诊断内镜诊断:

贲门浅表平坦型病变(距门齿约为39~42cm),病变主要位于黏膜层,侵及黏膜下层除外,可考虑行内镜下治疗。

心得体会:

贲门癌发病率较高,但早期病变漏诊率高。早期病变临床症状和体征不明显,诊断困难。早期贲门癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层的癌,不论有无淋巴结转移。胃镜白光检查贲门癌的好发部位为贲门嵴根部,此处将胃体与胃底分开,是食物的流入道。

早期贲门癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性,易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆,需要特别注意对贲门与周围黏膜表现不同区域的观察(包括:色泽变化、黏膜粗糙或颗粒状、局部隆起或凹陷、黏膜糜烂、溃疡或变形等),因此,内镜下必须左右高位旋转观察贲门。

色素内镜是在常规内镜检查的基础上,将色素染料喷洒于病变处黏膜表面,使病灶与正常黏膜对比更加明显。靛胭脂溶剂是常用的色素染料,其作用在于沉积于黏膜的凹陷或沟壑处,凸显黏膜微小的形态变化,有利于更清晰地发现病变,辅助确定病变位置、大小及边界等。

窄带成像技术(NBI)是一种光学图像增强技术,通过特殊的光谱变化能够使黏膜表层的血管显示更加清晰,不同病变时,黏膜血管出现相应改变。根据血管形态的不同诊断浅表黏膜的病变,从而提高内镜诊断早期癌或癌前病变的准确率。

靛胭脂染色被称为化学染色,而NBI技术可以称为光学染色,仅需按钮操作即可在白光和NBI模式间相互切换,白光内镜下发现疑似贲门黏膜病变时,再利用NBI鉴别病灶,提高早期贲门癌的诊断率。

放大内镜可以通过调整内镜柄端按钮来实现光学放大,其可将贲门黏膜放大几十甚至上百倍,可以观察贲门黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化。

在出现异型增生或癌变时,通过放大内镜可以观察到:上皮下微血管结构和黏膜细微表面结构不规则,在正常黏膜与异常黏膜之间出现分界线,不规则微血管形态。

研究发现,NBI联合放大内镜诊断早期病变的敏感性、特异性分别为93.8%、 95.0%,与单纯靛胭脂染色相比存在明显优势。NBI联合放大内镜可以提供清晰的黏膜血管图像,有利于观察病变细微结构变化和异常的微血管,帮助明确病变的边界,提高活检的准确性,从而提高早期贲门癌的诊断率。超声内镜被认为是胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法。

可清晰地显示胃壁的解剖层次,常用以区分黏膜层和黏膜下层病变。对于淋巴结检查,建议超声内镜,其能发现直径>5mm的淋巴结,一般认为:转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构,其回声常与肿瘤组织相似或更低,边界清晰,内部回声均匀,直径>1cm ;而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变,边界模糊,内部回声均匀。早期贲门癌内镜下治疗方法主要包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)。






内镜所见:

食管黏膜稍粗糙。食管胃交界线距门齿约为41cm。贲门未见明显异常。胃底、胃体黏膜多发点状发红。胃体上部小弯可见一大小约1.2cmx1.0cm的浅表隆起型病变(0-IIc型,距门齿45cm),病变表面发红,局部黏膜粗糙、糜烂,NBI+放大可见分界线+不规则表面微结构+不规则表面微血管,病变肛侧可见散在的WGA。

胃体上部大弯偏后壁可见一浅表凹陷型病变(0-IIa+Ilc型,距门齿约46cm),病变表面层次、糜烂,NBI+放大可见分界线+不规则表面微结构+不规则表面微血管。胃窦黏膜充血粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

超声内镜检查示:

胃体上部大弯偏后壁病变处胃壁增厚,主要以胃壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为0.28cm,病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处周围未见明显肿大的淋巴结。

胃体上部小弯病变处胃壁增厚,主要以胃壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为0.13cm,病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断:

1、胃体上部小弯浅表隆起型病变,建议镜下治疗;

2、胃体上部大弯偏后壁浅表凹陷型病变,建议镜下治疗;

3、慢性萎缩性胃炎(C-1)。

超声内镜诊断:

1、胃体上部大弯偏后壁表浅隆起+表浅凹陷型病变(距门齿约46cm),考虑为早期胃癌,主要位于黏膜层,建议行内镜下治疗;

2、胃体上部小弯表浅凹陷型病变(距门齿约45cm),考虑为早期胃癌或癌前病变,主要位于黏膜层,建议行内镜下治疗。

心得体会:

本例患者在当地医院诊断为胃炎,因肠道腺瘤到某三甲医院治疗,并复查胃镜,只发现胃体小弯侧病变,由此我们应该值得深思与反省,在为患者检查中,我们如何在检查中做到规范,在规范中追求精准?如何来鉴别炎症还是肿瘤?如何判断范围深度?如何干预呢?

一般来说胃黏膜的癌变过程,目前多数认为经典途径是:炎症、萎缩、肠化生、异型增生(轻、中、重),最后发展为癌的过程。在这个过程中我们最有效的干预点是高级别上皮瘤变和早期癌,而高级别上皮瘤变和早期癌一般没有任何特异性症状,只能通过体检才能发现,而发现的唯一有效的手段是胃镜检查,一些血清标记物如PG1,PG2可以作为胃黏膜萎缩、胃癌高危人群的筛查

我国早期胃癌的诊断率很低10%~15%,最主要的因素是我们内镜检查不规范,漏诊率较高。随着内镜技术的进步,诊断早期癌的方法越来越多:色素内镜、NBI+放大、LCI+BLI、共聚焦等,这些方法可以帮助我们有效的判断病变的性质、范围、浸润深度,但要想发现病变最主要的还是要依靠白光内镜检查。

白光内镜检查首先要判断有无Hp感染,然后注意背景黏膜有无重度萎缩、肠化,最后要熟悉早癌的特点:形态有无浅表隆起或凹陷,颜色发红或发白伴糜烂,血管纹理消失或自发性出血等。

同时要注意黏膜聚集、黏膜中断,以及病变处胃壁的活动度等征象。色素检查:喷洒白醋主要是突出胃腺管结构,喷洒靛胭脂主要是突出病变边界,协助判断分化程度。NBI+放大:第一看边界,肿瘤和非肿瘤一定有边界;第二看微血管和表面微结构,血管紊乱,微结构不规则提示肿瘤,血管明显增粗或消失提示浸润程度较深。总之通过色素和NBI放大基本可以判断病变性质、边界、浸润深度,为制定治疗方案提供依据。

胃早癌和癌前病变的治疗主要采取内镜下微创治疗(内镜黏膜下剥离术ESD),早期胃癌淋巴结转移率低,ESD治疗5年存货率可达90%,可以与外科手术媲美。这例患者可以结合病理,明确两处病变性质和范围采取ESD治疗。

范秤来医师
江西省赣州市于都县人民医院






内镜所见:

食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿40cm,贲门黏膜充血、粗糙(距门齿42cm、41cm分别活检1块),胃底可见一黄斑瘤,胃窦、胃角至胃体小弯、前后壁、贲门、胃底黏膜平薄,部分黏膜下血管透见。胃窦大弯侧可见一大小约1.2cmx1.5cm息肉样病变,表面充血,活检1块。幽门前区偏前壁、胃窦小弯、胃窦后壁、胃窦体交界大弯侧黏膜可见0.3~0.4cm息肉样病变(分别活检1块),幽门充血、水肿,所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断:

1、胃窦大弯侧息肉样病变(性质待病理),建议择日内镜下切除;

2、胃窦及幽门前区息肉样病变(性质待病理),建议密切随访;

3、贲门黏膜充血、粗糙(性质待病理,距门齿约为42cm、41cm);

4、慢性萎缩性胃炎伴糜烂(性质待病理,0-2),Hp(+++),建议治疗后复查。

超声胃镜检查所见:

胃窦大弯侧可见一大小约1.2cmx1.5cm息肉样病变,表面充血。超声内镜所示:病变处胃壁内可见一中等偏高回声占位,病变主要位于胃壁的黏膜层,病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整,病变处胃壁周围未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断:

胃窦息肉样病变,考虑增生性息肉/炎性息肉,病变主要位于胃壁的黏膜层,建议行内镜下治疗。

心得体会:

胃窦黏膜隆起性病变可分为良性病变和恶性病变,良性病变常见的病变有息肉、炎性增生、间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等,恶性病变有淋巴瘤、胃恶性肿瘤等。

结合患者的胃镜及超声胃镜检查结果,该患者病变起源于黏膜层,回声为偏高回声,故考虑为息肉可能性大,明确诊断有待于病理结果及术后整块标本送检病理。

胃窦黏膜隆起性病变,常规治疗方法为EMR及ESD,但它们均有相应适应证。

EMR适应证:

1、消化道癌前病变:包括腺瘤和各型的异型增生,现在多应用上皮内瘤变这个概念。对于轻度异型增生及与之相对应的级别上皮内瘤变,可随访也可行内镜下治疗;

2、消化道早癌:病理类型为分化型,内镜和超声内镜判断癌浸润深度限于黏膜层,即为黏膜内癌,病变大小为隆起型和平坦型应小于2cm,凹陷型病灶小于1cm,病变局部不合并溃疡,如在食管,病灶范围小于周径1/3,癌侵犯到浅黏膜下层(SM1),而内镜超声和CT未发现淋巴结肿大;如病灶大于3cm,需要分片切除,行EPMR;

3、消化道局灶性或弥漫性病变,活检不能确诊者。

ESD适应证:

1、消化道巨大平坦息肉。息肉直径小于2cm息肉一般采用内镜黏膜切除术(EMR)切除,直径大于等于2cm息肉推荐ESD治疗,一次完整切除;

2、早期癌:结合染色内镜放大内镜,超声内镜检查,确定早期癌的浸润范围和深度,局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌,ESD治疗可达到外科手术同样的根治效果;

3、黏膜下肿瘤:超声内镜检查确定来源于黏膜下,如来源于黏膜下和黏膜肌层,可通过ESD完整剥离,如肿瘤较深,来源于固有肌层,ESD剥离病变的同时伴有消化道穿孔的发生,不一定主张勉强剥离,经验丰富的医生可尝试运用。根据该患者的病变特点,考虑来源于黏膜层病变,病变小于2cm,可考虑行EMR手术治疗,但术后注意创面处理,常见出血、穿孔等并发症的发生。



内镜所见:

循腔进镜至距肛门缘约75cm达回盲部,回盲瓣变形,但内镜可顺利通过,沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。

距肛门缘约为68cm升结肠至回盲部黏膜可见多发不规则浅溃疡及息肉样改变(分别于回盲部、结肠71cm、69cm活检4块),局部可见肠黏膜呈疤痕样改变,病变起始部肠腔略狭窄,但内镜尚可通过,余所见肠黏膜未见明显异常。直肠黏膜充血,略粗糙,未见明显肿物及溃疡。

内镜诊断:

升结肠至回盲部黏膜可见多发浅溃疡及息肉样改变(性质待病理),炎症可能性大,建议进一步检查除外结核及淋巴瘤

心得体会:

该患者为中年女性,因外院行CT检查提示肝脏多发占位,怀疑恶性病变,遂行肠镜检查提示升结肠至回盲部病变,外院活检病理提示慢性炎症。

结肠溃疡是一种局限于结肠黏膜及黏膜下层的急性或慢性炎症,可表现为局限性缺损、溃烂,多由感染、缺血、炎症、肿瘤以及药物等所致,其大小、形态、深浅、发展过程也不一样。

因病因不同,病变分布各异,部分病变可累及全结肠。结肠溃疡常见疾病有以下:溃疡性结肠炎克罗恩病、缺血性肠病、结肠肿瘤、药物性肠炎及感染性肠炎。

临床表现可因病因不同而表现各异,主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等,根据起病进程可分为急性和慢性、感染性、缺血性、药物性。

右半结肠病变伴累及回盲瓣,中年女性,首先需考虑为炎症性肠病,如肠结核可能,需完善肺部CT明确是否有结核感染情况。

但该患者肝脏提示多发占位性病变,故不除外恶性病变可能性,如淋巴瘤,必要时多次活检病理检查或肝脏穿刺行病理检查。





内镜所见:

距门齿约25cm食管可见一憩室,食管胃交界线距门齿40cm,贲门、胃底、胃体未见明显异常,胃窦小弯近胃角可见一浅表隆起性+浅表凹陷型病变,病变表面黏膜粗糙、糜烂,NBI+放大可见分界线+不规则表面微结构+不规则表面微血管,病变处胃壁略僵硬,胃角偏前壁黏膜粗糙、充血,胃窦黏膜粗糙,可见散在糜烂灶,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1、胃窦小弯侧近胃角浅表隆起+浅表凹陷型病变,考虑为早期胃癌,建议内镜下治疗;

2、胃角偏前壁黏膜粗糙;

3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂,胃窦为著;

4、食管憩室(距门齿约25cm),建议随诊。

超声胃镜检查所见:

胃窦小弯近胃角可见一浅表隆起性+浅表凹陷型病变,病变表面黏膜粗糙、糜烂,病变处胃壁略僵硬。

超声内镜所示:

病变处胃壁增厚,主要以胃壁黏膜层增厚为主,最厚处约0.35cm,病变处的黏膜下层,固有层及浆膜清晰、连续、完整,病变处胃壁周围未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断:

胃窦小弯侧近胃角浅表隆起+浅表凹陷型病变,考虑为早期胃癌,病变主要位于黏膜层,建议内镜下治疗。

心得体会:

该患者考虑为早期胃癌,从白光内镜观察,患者胃窦小弯侧近小弯呈糜烂性病变,表面粗糙不平。

按照常规思维,若无染色放大内镜观察,考虑为一般糜烂灶,活检后待病理结果决定下一步诊治,但该患者病灶凹凸不平,有一定边界,需警惕恶变情况,在染色放大胃镜及超声胃镜联合检查下,基本考虑为恶性病变,明确诊断待术后病理进一步证实。

作为一名基层消化内镜医师,通过该病例的学习,更加明白掌握染色放大内镜,常规染色技术及超声胃镜检查的重要性,因为常规白光内镜检查,作为有丰富经验的内镜医师可能较容易诊断,但在不确定或有怀疑的病灶,多种手段的检查有助于协助诊断,当然病理活检同样重要。





内镜所见:

鼻腔进镜顺利,未见明显异常,鼻咽部左右侧壁结构对称,双侧咽隐窝清晰,双侧隆突及咽鼓管结构完整,顶后壁基本平整,未见明显异常,口咽双侧扁桃体未见明显肿大,舌根部淋巴滤泡增生,咽喉壁可见扁平小息肉样病变(活检1块),下咽部及喉部结构完整,黏膜略充血,未见明显异常。声带活动正常。

鼻咽喉镜诊断:

咽喉壁小息肉,表面似乳头状瘤,性质待病理。

胃镜内镜:

咽喉壁可见散在扁平息肉样病变,NBI观察呈褐色区,食管黏膜粗糙,碘染色后可见散在阳性灶,以距门齿28cm 6~7点位,30cm 6点位,37cm 9点位为著(分别活检1块),食管胃交界线距门齿40cm,贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦黏膜略粗糙,幽门圆,持续、开放,所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1、咽喉壁散在息肉样改变,请结合鼻咽喉镜检查结果;

2、食管可见散在碘染色阳性灶(性质待病理);

3、慢性非萎缩性胃炎,胃窦为主。

心得体会:

该患者考虑为早期食管癌,该病主要症状有:

1、咽下困难多见,可自行消失或复发,不影响进食,常在病人情绪波动时发生,故容易被误诊为功能性症状;

2、胸骨后和剑突下疼痛较多见,咽下食物时有胸骨后或剑突下疼痛,其性质可呈烧灼样、针刺样活牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为主。初时呈间歇性,当癌肿侵及邻近组织或有穿透时,就有剧烈而持久的疼痛,疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多被解痉剂短暂缓解;

3、食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,食毕消失,症状发生的部位多与食管内病变部位一致;

4、咽喉部干燥和紧缩感,咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关;

5、其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不是,嗳气症状。追问该患者病史,有咽部不适症状,起初行咽喉镜检查发现小息肉,但多不引起相应症状,结合患者胃镜检查,患者咽部不适症状,考虑与食管病变有关,但多发病灶较少见。

该患者结合内镜检查,考虑为早期食管癌,可考虑行内镜下治疗。对反复出现咽部不适的患者,需警惕早期食管癌病变,尤其白光镜下改变不明显时,行食管染色放大及碘染色尤为重要,对怀疑病灶,均需多点活检,若内镜怀疑,一次病理不支持时,可考虑复查再次病理检查。

周璇医师
贵州省赤水市人民医院







内镜所见:

食管距门齿约为24~26cm 5点位食管可见表浅平坦型病变,病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂,NBI+放大示IPCL分型为B1型。超声内镜示病变处食管壁增厚,主要以食管壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为0.13cm,病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断:

食管浅表平坦型病变,考虑早期食管癌,建议内镜下切除。

超声内镜:

食管浅表平坦型病变,病变位置主要位于黏膜层,考虑早期食管癌,建议内镜下治疗。

心得体会:

本患者为一例食管浅表病变。食管黏膜病变较少见,内镜下治疗相对困难,治疗方法有内镜下黏膜下剥离术及经内镜隧道式黏膜下剥离术。但对于较大范围的早期食管癌,ESD术后瘢痕形成引起的食管狭窄发生几率非常高,严重影响患者进食,大大降低患者的生活质量。

早期食管癌ESD术后食管狭窄的药物预防主要有糖皮质激素及抗肿瘤药物。内镜下自体细胞移植为预防食管ESD术后狭窄开阔了新思路。

在ESD术后,立即将患者自体的正常食管黏膜取下来,分割成多个规则的小片,再将这些小片黏膜规律地移植到创面上,并用钛夹将移植的小片黏膜固定住,再在患者食管腔内放置一个金属支架进一步固定这些移植黏膜。

7天后发现这些黏膜绝大部分都存活下来,并与创面紧紧地生长在一起,从而有效地抑制了瘢痕组织的生长,极大地减轻了术后狭窄的程度,提高食管早癌患者术后的生活质量。

食管全周ESD术后食管狭窄的治疗主要有内镜下食管扩张术及支架治疗。

对于ESD术后食管狭窄的预防与治疗,目前没有临床上得到公认的有效方法。但术前评估准确,充分了解术后发生食管狭窄的可能性,采取积极有效的预防手段,根据患者及当地的医疗情况采取有效的预防措施减少术后食管狭窄的发生风险是至关重要的。





内镜所见:

胃底、胃体大弯黏膜呈弥漫性充血,胃体小弯侧浅表隆起+浅表凹陷性病变。

超声内镜检查示:

病变处胃壁增厚,主要以胃壁的黏膜层和黏膜下层增厚为主,最厚处约为0.39cm,部分层次病变与胃壁的固有肌层关系密切,病变处胃壁的浆膜层欠尚完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断:

1、胃体小弯侧浅表隆起(浅表凹陷性病变)距门齿46~47cm,考虑为癌,建议本院超声内镜检查;

2、慢性萎缩性胃炎,以胃角及胃窦为主,Hp(+)。

心得体会:

本例为一例年轻女性,外院病理诊断为胃印戒细胞癌。胃印戒细胞癌是高度恶性肿瘤之一,约占胃癌的9.9%,具有侵袭力强,病程进展快,恶性程度高的特点。

胃癌分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。其中,印戒细胞癌是一种含有大量黏液的特殊胃癌类型,由于细胞中充满了黏液,把细胞核挤向了细胞的一侧,使其外形酷似一枚戒指,故得其名。本病多发于中青年,特别是青年女性,大多数专家认为该病的发生可能和青年女性的雌激素代谢旺盛有关。

早期胃癌大体分型分三型:隆起型(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱa+Ⅱc),平坦型(Ⅱb)及凹陷型(Ⅱc、III、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc)。早期胃印戒细胞癌大体类型以凹陷型为主,黏膜内癌所占比例多。

进展期胃癌的病理分型,Borrmann分型分四型:Ⅰ型结节型;Ⅱ型溃疡限局型;Ⅲ型溃疡浸润型;Ⅳ型弥漫浸润型。进展期胃印戒细胞癌在临床上倾向于弥漫性浸润,且常伴有明显的纤维化或硬化,如果发现较迟,常易浸润整个胃,使整个胃壁硬化,而呈“皮革胃”,一旦发展到“皮革胃”这个阶段,常属胃癌中、晚期,预后差。

本患者病变累及胃壁的黏膜下层,病变与固有肌层关系密切,病变处胃壁的浆膜层欠完整,应结合腹部增强CT判断有无远处转移,结合内镜、病理及超声内镜充分评估病变,判断有无内镜治疗适应征。若无ESD手术治疗,可行外科手术及放化疗治疗。





内镜所见:

距肛门缘65cm回盲瓣对侧局部黏膜呈瘢痕样改变,瘢痕表面黏膜充血、略粗糙,可见尚未脱落止血夹,瘢痕周围未见肿物、溃疡。距肛门缘约40cm降结肠可见一大小约0.4cmx0.5cm的扁平息肉,NBI观察呈NICE II型(活检1块)。

距肛门缘约5cm直肠可见一大小约1.5cmx1.5cm的宽基息肉样病变,活动性尚可,表面黏膜粗糙、糜烂,NBI+放大内镜JNET分型为2B型,工藤分型为IV型,局灶可见Vi型(活检2块)。

超声内镜检查示:

病变处直肠壁内可见一中等偏高回声占位,病变主要来源于肠壁的黏膜层,部分层次与黏膜下层关系密切,病变处肠壁的固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处肠壁周围未见肿大淋巴结。

内镜诊断:

 “结肠息肉外院内镜下切除术后1个月”,直肠宽基息肉样病变(性质待病理,距肛门缘约5cm),警惕腺瘤局灶癌变。结肠局部黏膜瘢痕样改变(距肛门缘65cm),考虑为治疗后改变。结肠息肉(性质待病理,距肛门缘40cm)。

超声内镜诊断:

直肠宽基息肉样病变(距肛门缘约5cm),警惕腺瘤局灶癌变,病变主要位于肠壁的黏膜层,警惕部分层次累及黏膜下层。

心得体会:

结直肠腺瘤是起源于结直肠黏膜腺上皮的良性肿瘤,包括结肠腺瘤与直肠腺瘤,是常见的肠道良性肿瘤。因与大肠癌的发生关系密切,被认为是一种癌前病变。不同地区、不同年龄的发病率差别很大,40岁以下的发病率低,60岁以上较高,男女无明显差别。

近年来随着肠镜检查的普及和人们对该疾病认识的提高,其检出率在逐渐增加。结直肠腺瘤按病理分型可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤。

(1)管状腺瘤占结直肠腺瘤的70%,呈单个或多个生长,由增生的黏膜腺上皮构成,表面呈结节状,大多有蒂,一般不超过2cm,呈暗红色,易出血,分化好,显微镜下主要为管状结构,绒毛成分≤20%。

(2)绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤,表面上皮主要由增生、隆起的乳头状或绒毛状结构构成。多为单个结节,基底宽,一般无蒂,易出血,绒毛成分>80%。

(3)绒毛管状腺瘤兼有上述两者的表现,绒毛成分在20%~80%,可有蒂或基底宽广。

对于该病,应结合超声内镜判断病变深度,有内镜下治疗指征者应给予ESD治疗。管状腺瘤切除术后复发者少见,但绒毛状腺瘤及绒毛管状腺瘤切除术后常可复发,尤其是绒毛状腺瘤,且多发的腺瘤复发率高于单发者。

对于经内镜治疗或局部手术切除的结直肠腺瘤患者尤其是绒毛状腺瘤或广基的绒毛管状腺瘤患者,建议腺瘤切除后的第一年内3~6个月进行一次肠镜检查,第二年开始每年一次。





内镜所见:

距肛门缘约4cm直肠可见一大小约1.5cmx1.0cm的宽基息肉样病变,活动性欠佳,表面黏膜粗糙、糜烂,NBI+放大内镜示JNET分型为2B型,工藤分型为IV型,局部可见vi型。

超声内镜检查示:

病变处肠壁内可见一低回声占位,病变主要来源于肠壁的黏膜层,病变处肠壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处肠壁周围未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断:

直肠宽基息肉样病变,警惕局灶癌变,建议超声内镜检查及内镜下治疗。

超声内镜诊断:

直肠宽基息肉样病变(距肛门缘约4cm),警惕局灶癌变,病变位于肠壁的黏膜层,建议行内镜下治疗。

心得体会:

大肠息肉是指所有向肠腔突出的赘生物的总称,包括肿瘤性赘生物和非肿瘤性赘生物,前者是癌前期病变,与癌发生关系密切,后者与癌发生关系较少。

这两种息肉在临床上并不容易区分,常以息肉作为初步诊断,待病理学确诊后再进一步分类,因此临床上所谓的大肠息肉并不说明息肉的病理性质,通常临床所说的息肉多为非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉统称为腺瘤。此病可能是家族性、遗传性、炎性增生性、其他环境及饮食等相关因素共同引起。

多数息肉起病隐匿,临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状,主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便,偶有腹痛,极少数大便时有肿物自肛门脱出。

一些患者可有长期便血或贫血。有家族史的患者往往对息肉的诊断有提示作用。典型的肠道外症状常提示有息肉病变。多发性骨瘤和软组织肿瘤应考虑Gardner综合征的可能,皮肤黏膜色素斑应考虑P-J综合征等。

对有息肉病的患者,应常规作结肠镜检查以排除综合征的可能。大肠息肉的处理原则是发现息肉即行手术摘除。目前摘除息肉的主要方法是内镜下行各种摘除法。

根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用:

1、高频电凝圈套切除法:主要用于有蒂息肉。

2、高频电凝灼除法:主要用于多发半球状小息肉。

3、高频电凝热活检钳法:目前很少应用,主要被②④法取代。

4、活检钳除法:主要用于单发或少数球状小息肉,简便易行,又可取活组织病理检查。

5、激光气化法和微波透热法:适于无需留组织学标本者。

6、黏膜剥离嵌除法:主要用于扁平息肉或早期癌患者。

7、“密接”摘除法:主要用于长蒂大息肉,难以悬于肠腔者采用大息肉密接肠壁电凝切除法。

8、分期批摘除法:主要用于10~20颗以上息肉患者无法一次切除者。

9、内镜、外科手术联合治疗法:主要用于息肉病患者,即将息肉稀疏区以手术切除,这样即可达到治疗目的,又可维持大肠正常功能。



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