每日一例丨心血管-急性心肌梗死病例鉴赏

心肌梗死属于心血管系统较为常见的疾病，心肌梗死近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。今天给大家分享的就是两篇心肌梗死的病例。

患者为一位55岁的中年男性，有吸烟史30余年，每天2包，未戒除。1周前爬楼和重体力活后出现胸闷胸痛，反复发作，休息10分钟可缓解，伴咽部及双上肢酸胀感，放射至背部疼痛，伴头晕 乏力 腹胀，不伴大汗， 无发热 咯血，无黑蒙晕厥，在医院门诊查24小时动态心电图、胸片检查等检查后考虑心绞痛可能性大，未做特殊治疗。

2天前患者上述症状明显加重，伴大汗，乏力，持续不缓解，到医院住院治疗，完善心电图等检查后考虑“急性前壁心肌梗死”给予皮下注射低分子肝素，口服 琥珀酸美托洛尔 一天半片 波立维 一天一片 拜阿司匹林 一天一片 麝香保心丸2丸3次 盐酸曲美他嗪 3次 每次一片 阿乐每晚一片 马来酸依那普利 一片 每天一次，治疗效果不佳，仍有胸痛和背部疼痛。

患者体型消瘦，正常面容，神志清楚，正常步态。言语清晰，精神疲软，查体合作。对答切题。平车推入病房。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。双下肢胫前、踝部无水肿。

心电图：前壁 V1-V5 ST段弓背向上型抬高，Q波形成，T波倒置

心脏彩超：左室前壁、前间壁运动减弱，考虑心肌缺血所致，左心功能减低37% ，升主动脉增宽。

冠脉造影：前降支近段狭窄，达90%；余血管呈冠状动脉粥样硬化样改变。于前降支植入支架一枚，术后血流恢复可。

血常规：白细胞 6.00×10^9/L，中性粒细胞比例76%，红细胞 4.82×10^12/L，血红蛋白 135g/L，血小板 384×10^9/L

大生化：天门冬氨酸氨基转移酶171U/L，CK-MB质量测定111.4ng/mL，TNI12348.1pg/mL，肌酸激酶211U/L，乳酸脱氢酶3251U/L。AST45U/L，ALT 43U/L，ALB 36.3G/L，BUN 7.3mmol/l，Cr 78ummol/l，Na147mmol/l，K 4.9mmol/l。

CRP：123 mg/dl

BNP：456

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（过去称非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。并发症：1.心脏破裂：常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期：由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3.附壁血栓形成：多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4.心律失常多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。5.心力衰竭和心源性休克：可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。6.心肌梗死后综合征；一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。

患者为一位43岁的中年男性，其父亲有冠心病病史。2周前，反复于激烈运动后出现胸痛，胸痛位于心前区，疼痛向前颈部放射，疼痛性质烧灼样，每次发病时持续数分钟不等，经休息后可好转，随呼吸无明显变换。

有干呕，无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热、呕咖啡渣样物质、便血、呕血、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰等不适。2周来一直未行系统诊治。

2天前，患者胸痛再发，性质及部位同前，到医院就诊诊断为“十二指肠溃疡、糜烂性胃炎”，给予治疗（具体治疗不详），症状无好转，今日到我院急诊科就诊，复查心肌酶可见TNT及CKMB升高。

患者意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征性。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无心率56次/分，节律齐， A2 > P2，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

冠脉造影：RCA中段40%狭窄，内膜不光滑， TIMI血流3级；LM正常； LAD近段90-95﹪狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级，PCI，中段闭塞， LCX未见明显狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级。

心电图：1、窦性心律；2、R波上升不良；3、ST-T异常，建议查心肌酶。

其他：肌钙蛋白I 1.74 ng/M、肌红蛋白19.70 ng/M、CK-MB 5.8 ng/Ml、肌酸激酶148.64 U/L、肌酸激酶同工酶34.5 U/L、乳酸脱氢酶281.74 U/L、a-羟丁酸脱氢酶264.39 U/L、钾3.49 mmol/L

非ST段抬高的心梗和ST段抬高的Q波心梗的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂。有心梗史和既往心绞痛症状者较ST段抬高的心梗多见.鉴别如下：

1、心绞痛：该患者胸疼持续时间长，心电图为结性逸搏心律 ST-T改变，心肌酶升高明显。故可鉴别。

2、主动脉夹层 该病胸痛一开始即达高峰，常放射向背、肋、腹、腰部和下肢，无急性心肌梗死的心电图改变，行心肌酶及心肌损伤标记物检查及X线、CT、磁共振检查可鉴别。

3、急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血，但有发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等无急性心肌梗死的心电图改变，行心肌酶及心肌损伤标记物、CT检查可鉴别。结合患者病史、体征及辅助检查，患者心肌梗死诊断成立，心肌缺血症状，故行冠脉造影及支架置入术开通狭窄血管，术后继续给予抗凝、冠心病二级预防治疗、抑酸护胃及对症支持治疗。