加载中........
×

每日一例丨心血管-急性心肌梗死病例鉴赏

2017/11/1 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论2
Tags: 心梗  梅斯医生  病例  






心肌梗死属于心血管系统较为常见的疾病,心肌梗死近年来呈明显上升趋势,每年新发至少50万,现患至少200万。今天给大家分享的就是两篇心肌梗死的病例。

病例一

病史:

患者为一位55岁的中年男性,有吸烟史30余年,每天2包,未戒除。1周前爬楼和重体力活后出现胸闷胸痛,反复发作,休息10分钟可缓解,伴咽部及双上肢酸胀感,放射至背部疼痛,伴头晕 乏力 腹胀,不伴大汗, 无发热 咯血,无黑蒙晕厥,在医院门诊查24小时动态心电图、胸片检查等检查后考虑心绞痛可能性大,未做特殊治疗。

2天前患者上述症状明显加重,伴大汗,乏力,持续不缓解,到医院住院治疗,完善心电图等检查后考虑“急性前壁心肌梗死”给予皮下注射低分子肝素,口服 琥珀酸美托洛尔 一天半片 波立维 一天一片 拜阿司匹林 一天一片 麝香保心丸2丸3次 盐酸曲美他嗪 3次 每次一片 阿乐每晚一片 马来酸依那普利 一片 每天一次,治疗效果不佳,仍有胸痛和背部疼痛。

查体:

患者体型消瘦,正常面容,神志清楚,正常步态。言语清晰,精神疲软,查体合作。对答切题。平车推入病房。颈软无抵抗,气管居中,颈静脉未见怒张,颈动脉搏动无异常。全腹触诊,腹肌软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、胆、脾肋下触诊无异常。双下肢静脉无曲张,无色素沉着和溃疡。双下肢胫前、踝部无水肿。

辅助检查:

心电图:前壁 V1-V5 ST段弓背向上型抬高,Q波形成,T波倒置

心脏彩超:左室前壁、前间壁运动减弱,考虑心肌缺血所致,左心功能减低37% ,升主动脉增宽。

冠脉造影:前降支近段狭窄,达90%;余血管呈冠状动脉粥样硬化样改变。于前降支植入支架一枚,术后血流恢复可。

血常规:白细胞 6.00×10^9/L,中性粒细胞比例76%,红细胞 4.82×10^12/L,血红蛋白 135g/L,血小板 384×10^9/L

大生化:天门冬氨酸氨基转移酶171U/L,CK-MB质量测定111.4ng/mL,TNI12348.1pg/mL,肌酸激酶211U/L,乳酸脱氢酶3251U/L。AST45U/L,ALT 43U/L,ALB 36.3G/L,BUN 7.3mmol/l,Cr 78ummol/l,Na147mmol/l,K 4.9mmol/l。

CRP:123 mg/dl

BNP:456


冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、KILLIP I级

解析:

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。本病在欧美最常见,美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势,每年新发至少50万,现患至少200万。根据典型的临床表现,特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化,可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死;心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死(过去称非Q波梗死)。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常,也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。急性心肌梗死发病突然,应及早发现,及早治疗,并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症。并发症:1.心脏破裂:常发生在心肌梗死后1~2周内,好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性,心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用,导致心壁破裂,心室内血液进入心包,造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂,左心室血液流入右心室,可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂,可引起急性二尖瓣关闭不全,导致急性左心衰竭。2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期:由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下,局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3.附壁血栓形成:多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙,室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化,少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4.心律失常多发生在发病早期,也可在发病1~2周内发生,以室性早搏多见,可发生室性心动过速、心室颤动,导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期,多可恢复,少数需永久起搏器治疗。5.心力衰竭和心源性休克:可见于发病早期,也可于发病数天后出现,详见临床表现部分。6.心肌梗死后综合征;一般在急性心肌梗死后2~3周或数月内发生,表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎,有发热、胸痛等症状,可反复发生,可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。

病例二

病史:

患者为一位43岁的中年男性,其父亲有冠心病病史。2周前,反复于激烈运动后出现胸痛,胸痛位于心前区,疼痛向前颈部放射,疼痛性质烧灼样,每次发病时持续数分钟不等,经休息后可好转,随呼吸无明显变换。

有干呕,无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热、呕咖啡渣样物质、便血、呕血、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰等不适。2周来一直未行系统诊治。

2天前,患者胸痛再发,性质及部位同前,到医院就诊诊断为“十二指肠溃疡、糜烂性胃炎”,给予治疗(具体治疗不详),症状无好转,今日到我院急诊科就诊,复查心肌酶可见TNT及CKMB升高。

查体:

患者意识清楚,对答切题,体位自主,查体合作。眼睑无水肿,结膜无充血,颈无强直,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征性。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。语颤双侧一致,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无心率56次/分,节律齐, A2 > P2,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

辅助检查:

冠脉造影:RCA中段40%狭窄,内膜不光滑, TIMI血流3级;LM正常; LAD近段90-95﹪狭窄,内膜不光滑,TIMI血流3级,PCI,中段闭塞, LCX未见明显狭窄,内膜不光滑,TIMI血流3级。

心电图:1、窦性心律;2、R波上升不良;3、ST-T异常,建议查心肌酶。

其他:肌钙蛋白I 1.74 ng/M、肌红蛋白19.70 ng/M、CK-MB 5.8 ng/Ml、肌酸激酶148.64 U/L、肌酸激酶同工酶34.5 U/L、乳酸脱氢酶281.74 U/L、a-羟丁酸脱氢酶264.39 U/L、钾3.49 mmol/L

诊断:

急性非ST段抬高型心肌梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病

低钾血症

十二指肠溃疡

慢性糜烂性胃炎

解析:

非ST段抬高的心梗和ST段抬高的Q波心梗的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂。有心梗史和既往心绞痛症状者较ST段抬高的心梗多见.鉴别如下:

1、心绞痛:该患者胸疼持续时间长,心电图为结性逸搏心律 ST-T改变,心肌酶升高明显。故可鉴别。

2、主动脉夹层 该病胸痛一开始即达高峰,常放射向背、肋、腹、腰部和下肢,无急性心肌梗死的心电图改变,行心肌酶及心肌损伤标记物检查及X线、CT、磁共振检查可鉴别。

3、急性肺栓塞:可发生胸痛、咯血,但有发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等无急性心肌梗死的心电图改变,行心肌酶及心肌损伤标记物、CT检查可鉴别。结合患者病史、体征及辅助检查,患者心肌梗死诊断成立,心肌缺血症状,故行冠脉造影及支架置入术开通狭窄血管,术后继续给予抗凝、冠心病二级预防治疗、抑酸护胃及对症支持治疗。






小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

版权声明:本文系梅斯MedSci原创编译整理,未经本网站授权不得转载和使用。如需获取授权,请点击

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

159****8573红旗飘飘

已学习并已分享

(来自:梅斯医学APP)

2017/11/2 6:24:07 回复

jihuaijun1112

学习学习学习

(来自:梅斯医学APP)

2017/11/2 0:45:03 回复

web对话