他汀+阿司匹林，一对儿好搭档
2018-07-27 许俊堂 北京大学人民医院心内科 许俊堂医生|微信公众号
他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板，使得血液变稀，一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓，或者血栓形成得少了，两者协同作用，防止发生血栓性的血管事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。
ASCVD及其干预策略
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病，如心肌梗死、心绞痛和冠状动脉狭窄>50%；脑血管病，如短暂脑缺血发作、缺血性脑卒中和颈动脉狭窄>50%；外周动脉疾病，如间歇跛行；和主动脉粥样硬化性疾病，如腹主动脉动脉瘤和胸主动脉瘤。
导致ASCVD主要危险因素分为两大类：
不可治疗、逆转的危险因素包括遗传背景、男性和高龄。
10年ASCVD事件风险评估超过10%为高危病人，需要进行有效的一级预防，如改变生活方式，积极控制各种危险因素，并使用阿司匹林和他汀类药物。
10年ASCVD事件风险5~10%为中等危险病人，小于5%为低危病人，除了健康生活方式，不需要药物干预。
10年ASCVD事件风险评估网上可以找到，手机上也有相应的APP，用起来还是比较方便的（见下图）。
他汀的作用与使用推荐
他汀表面上是调节血脂的药物，实际上是主要的抗动脉粥样硬化药物。他汀抑制斑块的形成和发展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，最终防止发生心肌梗死、脑梗死等血管事件。
他汀虽不能清除动脉粥样硬化斑块，但使用他汀就像拆除炸弹的引信，不管炸弹多大和威力多强，它都不会爆炸了，斑块不破裂，也就不容易发生心肌梗死、脑梗死等血管事件。
只要存在ASCVD或者已经发生了血管事件，他汀应常规使用，不管基础血脂水平多高，都能够从使用他汀得到获益。
尚未患上ASCVD的个体，应常规进行10年ASCVD事件评估，超过10%也应该常规使用他汀类药物，目的是不让ASCVD发生。
他汀伤肝、伤肾是伪命题，迄今我个人尚未见到或者听说有患者因为服用他汀导致肝损害和死亡的例子；肾功能不全患者他汀血浓度升高，应适当减量，合理使用他汀并不伤害肾脏。
他汀使用前常规评估肝肾功能，尤其基础的肝酶（谷丙转氨酶ALT）和肌酶（肌酸激酶CK）水平，服药后1个月复查这些生化指标，如果没有问题，以后3~6个月复查即可，如果有问题，根据情况可每个月复查血生化。必须使用他汀的高危患者，如急性心肌梗死后，无须等待血脂检测结果即可开始用药。
如果存在剂量相关的他汀副作用，可以联合使用胆固醇吸收抑制剂。
二级预防和高风险患者的一级预防，要求将LDL-C水平降至70mg/dL(1.8mmol/L)以下，或者至少降低50%，对于原本血脂水平较低患者，可以降低30%。
研究显示，高危患者血脂水平不能降至70mg/dL(1.8mmol/L)以下者，使用PCSK9抑制剂（一种单克隆抗体）可以进一步将LDL-C水平降低50%左右（降低至30~50mg/dL），并进一步降低血管事件，而且没有发现因胆固醇下降导致的认知功能下降。
阿司匹林的作用与使用推荐
阿司匹林是环氧化酶抑制剂，通过减少血栓素产生抑制血小板聚集，是最常使用的抗血小板药物，尤其对动脉血栓有很好的抑制作用，用于ASCVD的一级预防、急性治疗以及二级预防。
同他汀一样，所用ASCVD患者和发生过血管事件的患者，只要不存在禁忌，都应该常规使用阿司匹林进行二级预防。
？对于10年ASCVD事件风险超过10%的患者，作为一级预防用药，阿司匹林也应常规使用，而且随着年龄增加，危险因素也在增加，阿司匹林应该长期或者终身使用。
？对于10年事件风险5~10%的个体，如果存在较高结肠癌风险，可以考虑使用阿司匹林，风险小于5%使用阿司匹林风险大于获益，不建议使用。
？70岁以上个体一级预防，阿司匹林的获益不明确，但急性期治疗和二级预防应该常规使用，除非存在禁忌。
阿司匹林的作用不是软化血管，也不具有抗动脉粥样硬化作用。
可能存在阿司匹林抵抗或者效果不好的临床情况，但常规使用无须监测血小板聚集功能，监测结果不宜作为用药或者换药的主要依据。
如果阿司匹林不能耐受、过敏或者出现了不良反应，可以使用氯吡格雷替代。
他汀+阿司匹林最佳搭档
他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板，使得血液变稀，一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓，或者血栓形成得少了，两者协同作用，防止发生血栓性的血管事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。
对于ASCVD的二级预防和10年ASCVD事件风险超过10%的个体，他汀和阿司匹林都是常规推荐使用的药物。举例，高血压或者糖尿病患者，如果年龄50岁以上，同时存在一个其他危险因素；如果同时患高血压和糖尿病，应该同时使用他汀和阿司匹林。
他汀和阿司匹林各把一关，是一对儿好搭档！
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