肩锁关节脱位影像学诊断进展

作者：上海交通大学附属第六人民医院骨科  薛培璘

肩锁关节脱位发生率约占肩部损伤的9％～10％，是临床常见的肩部运动损伤。临床上应根据肩锁关节不同脱位程度选择相应的治疗方案。近年来随着肩锁关节损伤机制的深入研究，临床医生可根据病史、体检及影像学检查，深入评估患者损伤程度，以进行准确诊治。目前对于肩锁关节脱位诊断多采用Rockwood分型，一般认为对RockwoodⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位应采取保守治疗，对Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型肩锁关节脱位应行早期手术治疗，但对Ⅲ型肩锁关节脱位应采取保守治疗还是手术治疗，仍存在争议。

影像学检查对肩锁关节损伤的评估至关重要。随着影像学技术的进步，根据影像学检查如超声、CT及MRI检查等进行Rockwood分型有多种方法。目前对肩锁关节脱位各分型的诊治，尚缺乏统一认识。

肩锁关节解剖特点

Rockwood分型主要根据肩锁韧带和喙锁韧带损伤程度进行分型。肩锁关节主要由锁骨远端及肩峰内侧缘所构成，两关节面之间有一关节盘，周围包裹关节囊，肩锁韧带和喙锁韧带可提供肩锁关节稳定性。肩锁关节囊上缘和下缘增厚部分构成肩锁韧带，主要抵抗锁骨后移，喙锁韧带位于锁骨外侧1／3下缘至喙突基底部，分为斜方韧带和椎状韧带，斜方韧带是喙锁韧带前外侧束，形状为四边形，主要抵抗锁骨后移和部分上、下、前移；椎状韧带位于斜方韧带后内侧，主要抵抗前、上移。研究表明，肩锁关节最主要的稳定结构为喙锁韧带。此外，三角肌斜方肌筋膜亦提供部分肩锁关节稳定性。正常肩锁间距为1～3mm，喙锁间距为1．1～1．3CM。

肩锁关节脱位机制

暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力多见，例如当肩关节内收时，暴力从外上方打击，肩峰及肩胛骨猛然向下，依次损伤肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带至三角斜方肌筋膜而发生脱位，而间接暴力少见，例如跌倒时，肩部着地，力传导至肩锁关节而发生脱位。

肩锁关节脱位分型

肩锁关节脱位分型于20世纪60年代由Tossy等首先提出，其根据体检结果和影像学检查显示的韧带损伤范围，将肩锁关节脱位分为3型，此即Tossy分型。Ⅰ型：肩锁韧带部分或完全撕裂，但喙锁韧带无损伤，X线检查显示锁骨发生轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，同时伴有喙锁韧带损伤，X线检查显示50％的锁骨远端上翘，使得锁骨远端较肩峰高；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均发生断裂，锁骨与喙突之间的间距增大非常明显，X线检查显示锁骨远端完全移位。

Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型，目前此分型受到广泛应用，此即Rockwood分型。Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

肩锁关节脱位影像学检查

Ernberg等提出，虽然大多数肩锁关节脱位损伤以单侧居多，但由于关节发育个体差异，临床上应行双侧影像学检查以鉴别患侧损伤程度，以免造成误漏诊。分型系统应具有可靠性和可重复性，然而尚无研究证实Rockwood分型在肩锁关节脱位诊治中的可靠性。

人为偏倚  KRAeuTLeR等提出，临床医生对Rockwood分型一致性较高，而放射科医生与临床医生对Rockwood分型一致性较低；目前尚缺乏可靠且统一判断肩锁关节脱位损伤程度的方法，尤其是Ⅲ型与Ⅳ型及Ⅲ型与Ⅴ型的鉴别，且Ⅳ型在影像学判断上存在许多难点，往往需要标准的腋位X线片辅助判断是否有锁骨后移存在。Cｈ0等对28例不同程度的肩锁关节脱位患者摄X线片和三维CT检查，予以10位观察员（5位临床医生和5位放射科医生）进行Rockwood分型，结果发现其分型均不一致，人为偏倚大，可靠性低。

X线检查 腋位X线检查对Ⅳ型肩锁关节脱位进行诊断时，必须判断锁骨远端是否向后方移位，往往需要标准的腋位X线片来辅助诊断。然而，有多项研究表明，由于RockwoodⅣ型肩锁关节脱位缺乏国际标准化观点，没有明确患者X线检查拍摄位置，亦未客观地度量损伤程度，即使有标准的腋位X线片亦不能精确诊断Ⅳ型肩锁关节脱位。

ALexander等研究肩关节侧位X线片，认为肩部轻微倾斜致肩胛骨前旋和手臂位置偏移，可能掩盖锁骨远端移位，造成误漏诊。目前有多种诊断方法如CT、MRI、超声及X线检查等可加强肩锁关节脱位分型的精确性。Tauber等提出了仰卧位动态腋位摄片方法，对25例患者分别采用2种体位摄片，在腋位X线片上沿肩关节盂唇表面作一直线，肩峰前缘与锁骨前外侧缘连线再作一直线，2条直线的夹角定义为盂唇－肩峰－锁骨角，以2种体位摄片角度的差值评估锁骨水平方向稳定性，结果表明仰卧位动态腋位X线检查对锁骨后移更敏感；坐位腋位X线检查显示锁骨后移8例，仰卧位动态腋位X线检查显示锁骨后移14例；经统计学分析受试者工作特征曲线（R0C曲线）显示当GACA差值≥12．3时（特异性92％，敏感性93％），可诊断为Ⅳ型肩锁关节脱位。仰卧位动态腋位X线检查可有效降低解剖学个体差异，Ⅳ型肩锁关节脱位诊断准确度更高。

但其缺点在于样本量不够，需更多前瞻性研究进一步证实；摄片次数较多，患者辐射量吸收较多；要求患者多次摆动体位而造成痛苦。急性肩锁关节脱位患者在摄常规站立位或坐位腋位X线片时，常因难以忍受疼痛而改变正确体位，导致X线检查质量下降。

Rahm等为了确定腋位X线片最佳拍摄角度，准备10个健康肩关节标本，每个标本应用C形臂X射线机进行冠状位及矢状位拍摄，结果提示最佳拍摄角度无统计学意义，可能原因在于每个肩锁关节的锁骨和肩峰形状及方向具有个体差异。Lee等筛选466位曾摄双侧肩关节正位X线片的健康者（8～18岁），测量其X线片肩锁关节变异度，结果表明肩锁关节变异度随着年龄的增长而变小，提示由于骨骼发育的原因，肩锁关节存在一定的变异性。

ZANCA位X线检查  ZANCA位X线检查系患者正面对着X线机球管，球管向上倾斜10°～15°，摄双侧肩锁关节。有研究表明，ZANCA位X线片可更好地显露软组织及肩锁关节，且只需使用普通肩关节X线检查一半的放射剂量。VAismAn等筛选150例肩锁关节脱位患者，其中Ⅰ～Ⅴ型各30例，摄ZANCA位及腋位X线片，并在ZANCA位X线片上测量两侧肩锁关节宽度，发现ZANCA位X线片中肩锁关节宽度增加≥60％（敏感性为95．7％，特异性为97．5％）可以诊断为Ⅳ型肩锁关节脱位锁骨远端后移。此方法有利于减轻摄腋位X线片带来的痛苦、减少检查费用及降低临床误诊率。

应力MRI检查  临床上给予肩锁关节脱位患者上肢负重或压力后进行影像学检查，有助于区分有争议的分型，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型脱位，但有加重损伤的风险及造成患者痛苦的可能。

Bossart等指出，与非应力X线检查相比，应力X线检查仅有3／83（4％）的患者喙锁间隙增加≥5　mm。这表明应力摄片方法临床价值有限。Nemec等研究44例肩锁关节脱位患者，发现根据X线和MRI检查进行分型，有23例（52．2％）结果一致，经MRI检查有16例（36．4％）被重新归为较低损伤分型，有4例（11．4％）被重新归为较高损伤分型，结果表明Rockwood分型存在许多矛盾，认为可根据需要结合MRI检查评估韧带损伤严重性，从而选择合适的诊治方案。

Izadpanah等分别给予10例急性肩锁关节脱位患者和6例慢性肩锁关节脱位患者X线及MRI检查，同时比较应力及非应力影像学资料，发现其中有1例应力X线检查显示Ⅴ型肩锁关节脱位而应力MRI检查显示喙锁韧带完整；提出应力MRI检查可更清楚地显示韧带结构，提供韧带形态及功能信息，有助于临床鉴别分型。

超声检查  Rockwood分型中鉴别Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ型肩锁关节脱位是以喙锁间距作为判断依据，然而并未详细说明喙锁间距如何测量。

Jensen等对16例肩锁关节脱位患者使用超声检查测量健侧喙锁间距，结果显示为平均（22．7±4）mm。这与众所周知的喙锁间距为1．1～1．3　CM不同。Fenkl等研究认为这是由于使用不同诊断工具的缘故，超声及X线检查检测喙锁间距并不具有可比性，因为这两种测量方法的解剖位点（X线检查是以锁骨下表面与喙突上表面最高点的距离作为评价标准，超声检查是以锁骨最深点与喙突顶最高点的距离作为评价标准）和投影平面不同，表明使用超声检查测量喙锁间距不能参考常规的解剖间距，需对比健侧与患侧的喙锁间距，才能判断其损伤程度。Lee等筛选466位曾摄双侧肩关节正位X线片的健康者（8～18岁），测量每位健康者X线片上的垂直喙锁间距及最短喙锁间距，结果显示垂直喙锁间距不受年龄及性别的影响，其变异度较小，提示应以喙锁垂直间距判断肩锁关节脱位损伤程度。

结语

目前广泛应用的Rockwood分型可靠性存在许多争议，近年来大量研究证实Rockwood分型存在许多问题，缺乏一致认可的标准。在判断肩锁关节脱位严重程度时，应注意：①进行双侧肩关节对比检查，从而最大限度地降低偏移；②测量喙锁间距时应以喙突上缘与锁骨下缘最短垂直距离作为标准；③评估Ⅳ型肩锁关节脱位有无锁骨远端后移时，双侧肩关节腋位X线片拍摄摆位需确保一致，以免造成体位上的误诊；④如患者因急性疼痛而不愿摄腋位X线片，可摄双侧ZANCA位X线片并测量肩锁宽度，评估Ⅳ型肩锁关节脱位；⑤如难以判断手术指征时，有必要结合MRI及超声检查进行诊断。

目前除了肩锁宽度与Ⅳ型肩锁关节后脱位外，尚无关于喙锁间距与肩锁关节区域（锁骨远端至肩峰区域）的研究报道，肩锁关节脱位造成喙锁间距的增加可能与锁骨远端上翘程度有关，具体关系尚需进一步探讨。Rockwood分型需进行改良，以加强诊断准确性及弥补其中不足，使其更具可靠性、精确性、统一性及临床指导意义。

来源：国际骨科学杂志2015年9月第36卷第5期