精品指南：2017 ACC/AHA/HRS指南：晕厥患者的评估和管理要点与解读
2017-03-28 MedSci MedSci原创
2017年3月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)联合心律协会(HRS)共同发布了晕厥患者的评估和管理指南。指南推荐，根据不同的病因，治疗选择可能包括植入式心脏除颤器、β受体阻滞剂或起搏器。晕厥患者及存在心脏问题的患者应限制运动量。对晕厥原因不明且间歇性出现心律失常者，心律监测是种很好的选择。本文对该版指南的要点进
2017ACC/AHA/HRS指南：晕厥患者的评估和管理（英文版）
一、最新晕厥患者的评估和管理指南的要点总结：
1、初始评估时，推荐行静息12导联心电图检查。建议对晕厥病因和近期和远期风险进行评估。对于伴有与晕厥相关的严重疾病患者，且发生晕厥，在初始评估时建议收入院；常规和全面的实验室检查评估晕厥无效。除非病史、体格检查或心电图等初始评估提示疑有心脏原因，否则行心脏成像检查无意义。对于无局灶性神经系统临床表现患者，不推荐颈动脉成像常规检查。
2、对于疑似直立性低血压所致晕厥，可由神经原性疾病、脱水或药物所致。通过饮水或静脉补水，可偶尔暂时对神经原性直立性低血压或脱水起到缓解作用。对于某些晕厥患者，可对其所用的会导致低血压的药物减量或停用；对于复发血管迷走性晕厥和延长自发性停顿的40岁以上患者，双室起搏可能是合理的。
3、 β受体阻滞剂对血管迷走性晕厥儿童无获益。若无禁忌证，对于伴有长QT综合征和疑似心律失常性晕厥患者，推荐β受体阻滞剂为一线用药;对于这类患者，或不能耐受β受体阻滞剂者，可植入ICD；由于心动过缓、心动过速或存在结构性心脏病所致的相关晕厥患者，依照现有相关指南推荐管理即可。对于无其他危险因素的伴有Brugada心电图模式和反射介导性晕厥患者不推荐植入ICD。
4、儿茶酚胺多态性室性心动过速晕厥患者且疑似心律失常病因者，建议限制运动。对于儿茶酚胺多态性室性心动过速和应激诱发的晕厥患者，推荐应用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂；对疑似心律失常病因所致的晕厥患者，可行电生理检查；对于有晕厥病史的运动员，重新恢复竞技类运动前，推荐行心血管状况专业评估；对于晕厥和伴有肥厚型心肌病表型阳性、儿茶酚胺多态性室性心动过速、长QT间期综合征或致心律失常性右心室心肌病等的运动员，在未经评估前不推荐参加竞技类运动。
二、最新晕厥患者的评估和管理指南解读
2017年ACC/AHA指南的一大变化是对证据级别B和C更为细分，将证据等级B分别划分为B-R（证据等级来自中等质量RCT）和B-NR（来自非RCT研究），证据等级C划分为C-LD（来自有限数据）和C-EO（来自专家观点）。
1、晕厥患者的初步筛查
对可疑的晕厥患者应详细的询问病史、体格检查和行常规心电图检查（Ⅰ，B-NR）。心源性晕厥的危险因素包括老龄（>60岁）、男性、前驱症状少见或短促（如心悸）、伴基础心脏病（缺血性心脏病、结构性心脏病、先天性心脏病、心律失常和心衰）、发生于运动或卧位时、发作次数少（1或2次）、心脏检查有异常、伴遗传性或心源性猝死（<50岁）家族史，非心源性晕厥的危险因素包括年轻、无基础心脏病史、只发生于站立或从卧位到坐或站立姿势改变时、伴有恶心、呕吐或感觉发热等前驱表现、常有触发因素（脱水、疼痛、不良情绪刺激或就医）、与特殊场景相关（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的晕厥病史长且发作频繁。
2、晕厥患者危险分层
对晕厥患者应进行危险分层（Ⅰ，B-NR），下列因素提示晕厥有较高的危险因素，包括男性、高龄（>60岁）、无晕厥前表现或晕厥前表现为心悸、合并基础心脏病或脑血管病、运动时发病、心源性猝死家族史、较高的CHADS2积分、GFR较低、创伤或出血、心电图异常、肌钙蛋白阳性或生命体征不稳定。对于高危的晕厥患者应住院进一步评估和治疗（Ⅰ，B-NR），多数反射性晕厥患者可门诊随访和治疗（Ⅱa，C-LD）、原因不明的中危晕厥患者需要进一步评估（Ⅱa，B-R）。其中需要住院诊治的晕厥患者包括：1）与心律失常相关的晕厥：症状性或持续性室速、症状性传导系统疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室传导阻滞、症状性心动过缓或与反射无关的窦性停搏、症状性室上性心动过速、起搏器/ICD异常、与遗传性心血管疾病相关的心律失常；2）非心律失常的其他心血管疾病：心肌缺血、严重主动脉瓣狭窄、心包填塞、肥厚型心肌病、严重人工瓣膜功能异常、肺栓塞、主动脉夹层、急性心衰、中重度左心功能不全；3）非心源性：严重贫血/胃肠出血、晕厥所致严重创伤、持续的生命体征不稳定。
3、晕厥原因的进一步评估
所有晕厥患者在经过病史、体检和ECG初始评估诊断仍不确切者，可根据情况行进一步检查，包括有选择的血生化检查（Ⅱa，B-NR），如心源性晕厥不能除外者BNP/NT-pro-BNP或高敏肌钙蛋白检测可能有帮助（Ⅱb，C-LD），但对晕厥患者常规行全套生化检查的意义有限（Ⅲ，B-NR）；晕厥疑与神经变性疾病有关者可行植物神经功能评估（Ⅱa，C-LD）；疑为反射性晕厥者可行直立倾斜试验（Ⅱa，B-R），在直立倾斜试验时同时行脑电图（EEG）和血流动力学检测对于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫有一定价值（Ⅱa，C-LD），但对晕厥患者常规行头颅磁共振/CT、颈动脉影像和脑电图检查意义不大（Ⅲ，B-NR）；心源性晕厥不能除外者可根据晕厥发生的频率和特点行植入性或体外心电监测（Ⅰ，C-EO），疑与心律失常相关的晕厥患者可行体外（Ⅱa，B-NR）或植入性心电监测（Ⅱa，B-R）来发现可能的晕厥病因；其他检查包括运动实验评估与运动相关的晕厥（Ⅱa,C-LD）、经胸心脏超声（Ⅱa，B-NR）、心脏磁共振或CT检查（Ⅱb，B-NR）评估是否有结构性心脏病、心脏电生理评估是否存在与心律失常相关的晕厥（Ⅱa,B-NR）。
异常、肺栓塞、主动脉夹层、急性心衰、中重度左心功能不全；3）非心源性：严重贫血/胃肠出血、晕厥所致严重创伤、持续的生命体征不稳定。
4、心源性晕厥
与心动过缓、室上性心动过速、房颤、室速、缺血性心脏病、瓣膜病、肥厚性型心肌病等相关的心源性晕厥，应根据相应疾病指南推荐的管理和治疗原则处理（GDMT，guideline-directed management andtherapy）（Ⅰ，C-EO）；晕厥且记录到持续性室速的致心律失常性右室心肌病患者应植入ICD（Ⅰ,B-NR），而晕厥可能与心律失常相关的致心律失常性右室心肌病患者植入ICD的指证为（Ⅱa, B-NR）；晕厥且记录到持续性室速的结节性心肌病（cardiac sarcoidosis）患者应植入ICD（Ⅰ, B-NR），而晕厥可能与心律失常相关的结节性心肌病患者植入I结节病CD的指证为（Ⅱa, B-NR），尤其是在伴有左心功能不全或有起搏器植入指证时；（Ⅰ, B）；心脏患者如果晕厥可与心脏传导异常有关可根据相关指南建议处理（Ⅰ, C-EO）在上述情况下也可行心脏电生理检查（Ⅱa,B-NR）。对于有Brugada综合症心电图表现且晕厥可能与心律失常相关者可植入ICD（Ⅱa,B-NR），必要时也可行心脏电生理检查（Ⅱb,B-NR）；短QT综合症患者伴可能与心律失常相关的晕厥时也可植入ICD（Ⅱb,C-EO）；长QT综合症患者伴可能与心律失常相关的晕厥在没有禁忌症时应首选b-受体拮抗剂（Ⅰ,B-NR），b-受体拮抗剂无效或不能耐受时可考虑植入ICD（Ⅱa,B-NR）或左侧心脏交感神经节切除术（Ⅱa,C-LD）；与儿茶酚胺敏感性多形性室速相关的晕厥患者应限制运动和应用b-受体拮抗剂（Ⅰ,C-LD），无效时可考虑联合应用氟卡因（Ⅱa,C-LD）或异搏定（Ⅱb,C-LD）、植入ICD（Ⅱa, B-NR）或左侧心脏交感神经节切除术（Ⅱb,C-LD）；伴早复极心电图表现和可能与心律失常相关的晕厥患者如有同样的家族史可考虑植入ICD（Ⅱb,C-LD）。
5、血管迷走性晕厥
对血管迷走性晕厥患者进行必要的教育，使其了解这类晕厥的发生机理和预后（Ⅰ,C-EO），前驱症状持续时间较长的患者，可通过对抗张力动作（Counter-pressure maneuvers），例如绷紧双臂和下肢、紧握拳头等动作，增加肌肉的张力减少下肢静脉池容量，维持一定的血压，达到抑制或延缓晕厥发生的目的（Ⅱa,B-R）；甲氧胺福林（midodrine）为交感神经a1受到激动剂，可用于血管迷走性晕厥反复发作且不伴有高血压、心衰和尿潴留者（Ⅱa,B-R）；直立训练（orthostatic training）预防血管迷走性晕厥的作用不确切（Ⅱb,B-R）；年龄大于42岁的患者可考虑应用β-受体阻滞剂（Ⅱb,B-NR）；没有禁忌症反复发作者可适当增加盐和水的摄入量（Ⅱb,C-LD），仍无效者也可考虑应用氟氢可的松（fludrocortisone）（Ⅱb,B-R）；反复发作的血管迷走性晕厥患者应尽量少用或停用可引起低血压的药物（Ⅱb,C-LD），部分患者也可考虑应用抗忧郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SelectiveSerotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）（Ⅱb,C-LD），年龄大于40岁、反复发作且伴有较长停搏的者可考虑植入心脏双腔起搏器（Ⅱb,B-R）；由心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合症引起的晕厥患者也行起搏治疗（Ⅱa,B-R），如可能应选择双腔起搏器（Ⅱb,B-R）。
6、直立性低血压
直立性低血压引起的晕厥常发生于直立体位后3分钟内，伴有收缩压下降≥20或舒张压下降≥10 mmHg。如果晕厥因某些药物引起，相应的药物则应停用或减量（Ⅱa,B-NR）；如晕厥为脱水所致，则应紧急通过口服或静脉途径补水（Ⅰ，C-LD），平时也可适度增加盐和水的摄入量预防与脱水相关的晕厥（Ⅱa, C-LD）；神经源性直立性低血压是因中枢或外周的植物神经功能受损所致，而不是只因为存在脱水和药物等诱因，这类晕厥发作后立即饮水可以暂时改善和缓解（Ⅰ,B），对抗张力动作或应用特制的加压衣服（compressiongarments）对预防直立性低血压引起的晕厥有一定意义（Ⅱa,C-LD），甲氧胺福林（midodrine）和屈昔多巴（droxidopa）的应用对预防直立性低血压相关的晕厥有宜（Ⅱa,B-R），也可尝试氟氢可的松（fludrocortisone）（Ⅱa,C-LD），在其他治疗无效时可应用奥曲肽（Octreotide）或吡啶斯的明（pydridostigmin）（Ⅱb,C-LD），适度增加盐和水的摄入量在部分患者可预防直立性低血压引起的晕厥（Ⅱb, C-LD）。
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