加载中........
×

卒中管理,与中国医学水平提高同行

2019/1/29 作者:李曼,刘婧伊, 王伊龙,王正,刘丽萍 ,王拥军   来源: 中国医学论坛报今日循环 我要评论0
Tags: 卒中  精准医疗  医学水平  

与中国医学水平提高同行

中国是世界上最大的卒中负担国。自2008年以来,脑卒中居中国死因第一位,给国家带来了巨大的医疗保健和经济负担。近年来,中国在卒中教育、研究和护理方面取得了实质性进展。因此,中国现在有能力进行高质量的临床试验,在全国范围内建立多级别的卒中中心,并且首次出现了卒中死亡率下降的趋势。在过去十年中,中国对卒中流行病学、发病机制、治疗和护理进行了大量研究。我们总结了近年来卒中管理的最新数据,回顾一些有影响力的学术成就,并且展望中国卒中管理的未来。

中国卒中负担

近年来,脑卒中一直是中国的首要死亡原因。到2010年,卒中已成为中国27个省的主要死亡原因,每年导致约190万人死亡。从1993年到2003年,卒中治疗直接成本的平均增长率为每年18.04%。由于人口老龄化,中国医疗体系未来20年的沉重财务负担可预见地增加。同时,快速的社会人口学变化和医疗保健转型对过去20年来卒中危险因素也产生了影响。过去10年,中国疾病防控中心已经为提高卒中管理质量做出了巨大努力,并将其列为国家重点项目。

人群流行病学进展

根据中国卒中流行病学调查(NESS-China) 2013年对480687名成年人进行的全国调查,中国的卒中发病率和死亡率已经是全世界最高的,患病率、发病率和死亡率分别为1115/10万、247/10万和115/10万。中国目前的卒中患病率是其他低收入和中等收入国家中最高的,但显着低于高收入国家。与之前的调查相比,2017年观察到的卒中发病率也更高,提示过去30年中国卒中发病率明显增加。

根据2013年全球疾病负担研究的系统分析,东亚地区的前5位卒中危险因素分别是高收缩压、低水果饮食、高钠饮食、吸烟和空气污染。与全球相比,高体质指数在东亚地区并不是一个重大风险,然而空气污染的影响在中国明显较高。

男性和女性卒中的年龄标准化患病率无显着差异,分别为1222.2/10万和1005.7/10万。同时,虽然所有年龄组的男性卒中总发病率高于女性,但这些差异在年龄标准化后没有统计学上的显着差异。

中国的卒中负担在农村地区尤为明显。在农村地区,所有年龄段的年龄标准化卒中患病率在过去30年中增加了2.5倍,而同时期统计的城市地区的卒中患病率呈下降趋势,且低于农村地区。农村和城市地区卒中患病率的不同可能与卒中意识、卒中一级预防质量和人口社会经济状况的差异有关。

虽然卒中的发病率和患病率有所增加,但中国观察到的卒中死亡率却有下降。与20世纪80年代的研究结果相比,中国的卒中死亡率在城市和农村地区分别下降了31.0%和11.4%。卒中相关死亡率的下降可能得益于医疗保健覆盖率和环境的改善、治疗方案和医疗技术的提高、政府的支持以及公众对卒中的了解。

卒中管理质量提升的相关研究

中国国家卒中登记库(CNSR)

在2007年,原卫生部确立了提高全国卒中护理质量的目标,并启动了中国国家卒中登记库(CNSR)。CNSR是一项前瞻性、全国性、以医院为基础的急性脑血管事件患者登记库,覆盖率为中国13372家综合医院的1%,旨在基于实时实践数据制定战略,目标是持续改善中国的卒中管理质量。

CNSR 1期

CNSR 1期包括从2007年8月至2008年7月在137家医院入组的22216例卒中患者。该阶段收集的数据主要集中在中国卒中质量状况评估,包括人口统计学特征、患者病史、临床结局。研究分析了中国卒中管理现状,特别是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)的使用。数据显示,中国使用静脉r-tPA治疗急性缺血性卒中的比例远低于欧洲。在造成治疗延误的原因中,影像到治疗时间间期长是最主要原因,几乎是发达国家的2倍。使用溶栓治疗急性缺血性脑卒中(AIS)率低的原因很复杂,与医疗保健系统不健全、医生和患者的意识水平以及整体社会经济地位低有关。

CNSR 1期引发了对短暂性脑缺血发作(TIA)和轻型卒中患者的关注,统称这类事件为高危非致残性缺血性脑血管事件(HR-NICE)。这组患者约占缺血性脑血管病患者的三分之一。

数据显示,超过50%的住院轻型卒中患者的3个月卒中复发率为9.8%,3个月卒中残疾率为14.5%,大多数发生在发病2天内。早期卒中复发的个体预测因子包括高血压糖尿病和既往卒中。心房颤动和冠状动脉疾病也是独立的危险因素,但这在西方国家的人群中尚未得到证实。此外,当与磁共振血管成像(MRA)的结果相结合时,多发性梗死和颅内动脉狭窄(ICAS)都与90天发生缺血性卒中的风险增加有关,而同时具有两种影像学特征的患者的风险超出平均人群13倍。

CNSR 2期

在21世纪初期,以临床证据为基础的卒中治疗并不理想。原卫生部在2008年之后采取了若干质量改进措施,以便坚持循证医疗。CNSR 2期随后于2012年6月至2013年1月实施。这一阶段将2009年以前的指南推荐绩效指标与2009年以后实施这些计划后的指标进行比较,主要侧重于改善和发展中国的优质医疗服务。

CNSR 2期研究显示,在中国实施了几项质量管理措施后,在遵守指南建议的医疗措施方面有了显着改善。研究显示,在5年之间,独立绩效指标(急性期和出院后)和综合评分均有明显提高。此外,随着时间的推移,医疗保险覆盖范围有所改善,促进了卒中医疗服务的改善,但依然存在许多挑战。在2012年,原卫生部批准将康复评估作为急性卒中治疗的标准之一。但是,研究中至少有40%的患者未得到充分的康复评估,并且不同医院实施康复评估的情况有很大差距。

CNSR 3期

CNSR 3期自2015年开始,是多中心、前瞻性、连续的、以医院为基础的研究,旨在建立一组以病因为基础的中国缺血性脑血管病研究队列,明确不同病因的缺血性脑血管病的相关危险因素及临床预后。研究还致力于建立缺血性脑血管病复发的个体化的、准确的早期预警模型,评估医疗服务状况和社会经济效益。随着多功能影像学、遗传学和精准治疗的发展,研究更具体地指向了卒中的细节方面。

与CNSR同步进行的CICAS研究和ACTUAL研究

与CNSR同步进行的中国颅内动脉粥样硬化性狭窄登记(CICAS)研究和急性前循环缺血性卒中血管内治疗(ACTUAL)研究关注的是颅内大动脉狭窄和闭塞的流行病学和临床结局。

CICAS的研究结果显示,46.6%的卒中患者存在颅内闭塞性疾病,这与西方国家以颈外动脉粥样硬化狭窄为卒中的主要原因形成鲜明对比。严重颅内大动脉狭窄75%~99%的患者再发性卒中的风险高达5%。但是,血管狭窄程度并不是复发性卒中的唯一独立预测因素。其他危险因素包括舒张压高、未使用抗血小板药物以及卒中病史等。

ACTUAL研究数据显示,亚洲AIS患者血管内治疗后出现症状性颅内出血的风险为16.0%,明显高于既往随机对照试验结果(4.4%)。

CHANCE研究及亚组分析

氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究(CHANCE)是中国临床试验一个里程碑式的进展。该研究表明了在我国开展大规模、高质量、多中心的脑卒中研究是可行的。

CHANCE研究发表于2013年,其结果显示,对于发病24小时内接受治疗的高风险TIA或轻型缺血性卒中患者,在减少卒中发作90天内的危险性而不增加出血风险方面,氯吡格雷和阿司匹林的双重用药优于单用阿司匹林。2015年的随访结果显示,没有额外的卒中风险,为长期二级预防方案提供了可靠的数据。

最近国外发表的POINT研究不仅证实了CHANCE研究的发现,而且指出使用双联抗血小板治疗超过21天可能增加出血风险。CHANCE研究结果被纳入了2018年美国心脏协会(AHA)/美国卒中学会(ASA)指南中。

CHANCE研究的亚组分析包括CYP2C19功能缺失、多发梗死、高血糖、CD40受体升高、肾小球滤过率降低以及伴随代谢综合征的症状性ICAS。改善这些独立危险因素将对患者的预后产生显着影响。

其他相关研究

氯吡格雷负荷剂量治疗中国急性缺血性脑卒中研究(CLASS-China)探讨了氯吡格雷对发病48小时内的非心源性卒中患者的疗效。研究结果表明,负荷剂量组和对照组的主要临床终点与安全性无差异,且负荷剂量组(19.6%)在90天内的死亡率和致残率略低于对照组。由于患者入组速度缓慢,试验提前终止,仍需进一步研究来验证这一假设。

ICAS是亚洲人卒中的常见原因。2013年,颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄(SAMMPRIS)研究的发现出乎意料:血管内治疗组30天内再卒中和死亡率均较高,并且5年的随访发现血管治疗组并无获益。但颅内血管成形术和支架置入术治疗ICAS的应用在我国并未停止。许多临床医生认为,选择性地应用血管内治疗仍然是有效和安全的。一项研究评估了重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄合并侧支循环不良患者单独定制支架治疗的长期疗效,结果显示,颅内支架治疗在中国可能有潜在的益处。

另有研究发现,重症ICAS和低灌注症状的患者可以从颅内支架和血管重建中获益。CLAIR研究调查了在ICAS患者中使用抗血栓药物以早期进行二级预防卒中或TIA。研究发现联合治疗相比阿司匹林单独治疗可以降低复发性卒中的风险。

需要进一步研究确定的是r-tPA的剂量。日本阿替普酶临床试验(J-ACT)显示,在日本人群中低剂量r-tPA可能有效,但该试验缺乏对照组,因此存在偏倚。

主要针对亚洲AIS患者的卒中强化高血压控制与溶栓治疗研究(ENCHANTED)并未显示低剂量r-tPA无效,但可明显减少症状性颅内出血发生。进一步的研究应该集中于哪一组患者更能从低剂量r-tPA中获益。

由于西方国家进行的7项试验提供了充足的证据,美国和欧洲的指南推荐在卒中后6小时内进行静脉r-tPA和动脉内血栓切除术的桥接治疗。同时,中国研究人员正在进行自己的桥接试验。急性缺血性卒中血管内治疗(EAST)研究旨在评价Solitaire支架机械取栓在中国中-重度脑卒中患者中的安全性和有效性。

中国动脉粥样硬化风险评估(CARE Ⅱ)是一项针对中国缺血性脑血管病患者中高危颈动脉粥样硬化斑块流行病学的多中心横断面研究。该研究将充分显示高危颈动脉斑块的流行率,并探讨中国卒中患者的区域差异。

关于溶栓及新的治疗方法的探索现状

近年来,国内静脉注射r-tPA溶栓的势头越来越猛。有些医院仅静脉注射r-tPA治疗的患者就多达8000多例。在2013年,早在针对醒后卒中患者基于磁共振成像溶栓安全性及有效性的WAKE-UP试验开展之前,中国就已经使用多模态成像技术指导发病6小时以上AIS患者的静脉r-tPA治疗。

中国的卒中医生和介入医生也涉足了某些其他国家几乎没有尝试过的治疗领域。一组神经介入科医生报告了对16例颅内大动脉闭塞的亚急性症状性缺血性卒中患者成功进行经皮血管腔内球囊扩张成形术(PTA)和支架置入(PTAS)再通治疗。手术结束后,12例再通成功,2例部分再通,2例未开通。3个月时,8例患者的改良Rankin评分(mRS)在0到1之间。围手术期不良事件发生率为6.25%。这组病例报告提示,选择性PTA或PTAS可用于急性期后小面积梗死和颅内大动脉阻塞后大面积低灌注的患者。再开通的时间窗是4到90天。

对于颈动脉支架内再狭窄或闭塞的患者,世界上大多数脑卒中中心都无法提供进一步治疗。一组神经外科医生报告了他们通过标准颈动脉内膜切除术和支架取出术治疗支架内再狭窄的经验。他们的结论是,对于有症状的支架内再狭窄,颈动脉内膜切除术和支架取出术是一种合理的选择,并发症风险较高但仍可获益。

中国卒中中心认证、社区卒中教育、远程医疗的发展

目前,中国有2个卒中中心认证机构。中国卒中学会在全国31个省设立了300多个综合性卒中中心,国家卫健委脑卒中防治工程委员会办公室设立了1000多个三级脑卒中中心。目前正在收集关于这些中心工作情况的数据。

在中国卒中学会的领导下,世界卒中组织认可的获奖项目“红丝带计划”为中国数百万人提供了社区卒中教育。作为红丝带计划的一部分,中国几乎所有的三级医院都参与了社区的卒中风险筛查和教育。中国卒中中心联盟基层医院训练营项目在1000多所基层医院培训了卒中专家。

远程卒中医疗在中国是一个相对较新的技术。国家远程卒中中心成立于2014年。该项目旨在通过远程教育网络平台向全国300家农村医院提供神经病学医疗覆盖。它是一个中心辐射模式,为中国医疗覆盖不足的地区提供卒中诊断和治疗建议。

中国新兴起的一个独特的国家项目,就是开发城市卒中/溶栓地图。该项目由地方政府支持,在国家卫健委的原则下遵循统一标准在同一平台基础上发展而成。目前许多医疗中心已可以提供溶栓治疗,因此城市通过开发地图,标明哪些医院可以提供溶栓治疗。此外,急救服务分诊中心将有权将救护车分诊至最近的卒中治疗中心。目前,有30多个城市有这样的地图,正在收集关于其使用和结果的数据。

中国步入卒中管理的新时代

2017年,国家科技部发布了《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划》,强调了慢性病综合防治,促使许多卒中管理研究不断发展。从标准化的样板与记录、电子数据的提取与应用、专业的影像学分析到个人随访评价,目前几乎所有国内临床研究均达到国际标准。在几个大型数据库的基础上,大数据分析可以完成多组学研究,建立神经学研究的生物库,在不久的将来实现个体化、精准化的治疗。

中国在将人工智能应用于医疗实践和脑卒中结局分析方面取得了实质性的进展。2018年6月30日,全球首场神经影像“人机大赛”在北京落下帷幕,25名神经系统疾病诊断专业人士组成“人类战队”,与人工智能应用产品“BioMind天医智”对决。

2018年,国家临床路径管理系统得出结论,卒中治疗质量在过去5年里有了实质性的改善。但是,在缩短从急诊到接受溶栓治疗的时间、对心房颤动脑卒中患者适当使用抗凝治疗的普及以及对卒中康复治疗的及时恰当评估等方面,还需要做大量的工作。下一步引入卒中医疗质量评价和改进领航计划,促进卒中治疗过程的标准化,使高质量的卒中治疗得以统一实现。

综上所述,尽管我国卒中死亡率呈下降趋势,但卒中发生率仍呈上升趋势。在过去的十年中,中国在卒中教育、卒中治疗和研究方面取得了重大进展。下一阶段的挑战是投入更多的财政和人力资源,以在全国范围内实现标准化的高质量卒中治疗,并实现国家“十三五”规划确定的目标。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话