上半年基层门诊量同比增长53.68%，罗湖医改可否复制？
2017-11-07 郑琪 健康点healthpoint
编者按2017年上半年，罗湖医院集团的社康中心诊疗量为89.75万人次，同比增长53.68%。这一漂亮的成绩单背后，是宽松的政策环境和强有力的资金支持。在强基层方面，罗湖医改的成绩值得肯定，但这种模式是否可以被其它省市地区复制，仍需考量。全文阅读大约需要10分钟，如果本文对您有任何启发，欢迎点击文末评论。640.webp (4).jpg图为东门社康中心家庭医生团队。（右三为尹朝霞）早上九点钟，
编者按
2017年上半年，罗湖医院集团的社康中心诊疗量为89.75万人次，同比增长53.68%。这一漂亮的成绩单背后，是宽松的政策环境和强有力的资金支持。在强基层方面，罗湖医改的成绩值得肯定，但这种模式是否可以被其它省市地区复制，仍需考量。
全文阅读大约需要10分钟，如果本文对您有任何启发，欢迎点击文末评论。
图为东门社康中心家庭医生团队。（右三为尹朝霞）
早上九点钟，尹朝霞已经在深圳罗湖医院集团东门街道社区健康服务中心（以下简称为“东门街道社康中心”）开始了新一轮的学员培训。这批学员来自湖北，他们带着学习罗湖医改模式的目标来到这里，听尹朝霞讲罗湖医改的经验和其间坎坷。
“东门街道社康中心今年上半年每日平均门诊量在800人次左右，最高一次达969人次，同比增长约60%。这仅仅是收到诊金的诊疗人次，不包括免费体检、免费咨询、免费疫苗接种等，现在我们一个月的疫苗接种量已经超过4000针次。”尹朝霞说，而这是东门社康中心在经过一年改革实践后取得的成果。
尹朝霞是东门街道社康中心主任，也是罗湖医院集团社管中心常务副主任。2016年5月，尹朝霞作为优秀全科医生专家被引进。作为罗湖医改在基层医疗机构中的实践者，她切实体会了社区医改过程的艰难并坦言，“居民全都愿意到基层来首诊这个话我不敢说，事实现在也确实没有做到这个目标。”
对原有医疗系统、制度措施的破旧立新不易，罗湖医改的成绩值得肯定。然而，这个模式是否适合向全国推广是个悬念。事实上，仅深圳市、区政府对医改所社区提供的资金、政策支持，就不是可以简单复制的。
基层门诊量上涨，医院门诊量下降
“强基层、保健康”是罗湖医改的目标。历经两年的改革后，在基层医疗机构的门诊量增长来看，罗湖正在向目标迈进。罗湖医院集团公布的数据显示，目前罗湖区家庭医生签约人数较改革前增长了504.2%。同时，基层社康中心的就诊人数也在大幅增加，2017年上半年，罗湖医院集团的社康中心诊疗量为89.75万人次，同比增长53.68%。
基层医疗服务的主要工作除了疾病的诊疗外，还包括预防保健和疾病的早期筛查。预防保健方面，罗湖医院集团签约居民的部分疾病住院率和发病率大幅下降。2017年上半年，其签约居民肺部感染相关住院同比下降了40.7%。
疾病早筛方面，2016年罗湖区恶性肿瘤住院人次增加了258例，早期干预住院支出增多，医保住院打包支出相比上一年度增加了25%。从短期数据看，医保总额管理并没有起到预期的效果，早期治疗增多对未来重大疾病医疗费用是否可以起到长效抑制作用还需要验证。
“社康中心门诊量上升的同时，上级医院的门诊量也在下降。”尹朝霞告诉健康点记者，在改革后，上级医院将工作的重点转向更复杂疾病的诊疗和科研。据了解，罗湖医院2017年已经有七项国家自然科学基金项目获批，同时也有一些其他科研项目正在进行。
值得注意的是，罗湖医改在控制医疗服务成本、降低医疗费用方面，效果比较显着。数据显示，2017年上半年，药品、耗材成本占比分别为30.34%、6.32%，同比下降2.97%、0.84%。费用方面，罗湖医院集团门诊、住院次均费用分别为291.44元、10332.39元，同比下降8.24元、550.45元；其中住院次均费用低于住院次均医保总费用1589.61元。尤其是增加医生收入方面，集团医院、社康中心员工平均收入分别增加21%、30%，提升显着。
集团化降低运营成本
众所周知，居民不愿到基层就诊的原因是社康中心普遍“积弱已久”。无论是硬实力上的设备药品，还是软实力上面的专家医生，社康中心的供给都无法满足患者的需求。事实上，大多数基层医疗机构只能看小病，可用药品也只有300-500种，可做的检查仅包括三大常规检查（血、尿、大便），极少数能做肝功能和生化检验。
为了改善这种情况，提升基层社康中心的硬实力和软实力，罗湖医院的集团化运作发挥的作用令人印象深刻。
“集团设立了医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送六个资源共享中心，实现了检验结果互认、医疗资源互通。”尹朝霞说到，在资源共享的同时，集团还设立了人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理六个资源管理中心，统一管理行政后勤事项，降低运营成本。据她提供的数据显示，改革后，集团行政管理人员减少20%，检验试剂采购成本下降30%，设备成本减少约1亿元。
具体在设备方面，罗湖医院集团旗下23家社康中心中有10家是一类社康中心。据了解，一类社康中心的面积不少于2000平方米，配置CT、胃镜、眼底照相等设备。东门社康中心就是第一批一类社康中心。
配了设备不代表就可以做好检验服务。尹朝霞强调，一般来说基层的放射科医生不好招，放射检验技术水平也较低，经常出现误诊的情况。为了避免出现这种情况，以影像检查为例，罗湖医院集团将居民在社康拍的影像传回集团影像中心，医院专家诊断后，结果再传回社康中心。“这样我们社康中心只要培养技师就可以了。”
有大社康，就有小社康。“罗湖最小的社康中心只有60平方米，在其他城市，一个卫生站都不可能只有60平方米。”尹朝霞说到，这么小的社康中心，是不可能设置一个放射检验机器的，于是罗湖医院集团设置了两台流动诊断车，车上可以拍DR（X光）片，B超检查，医生为患者预约检验后，诊断车将开到指定位置进行服务，检验结果仍由医院专家进行诊断。
提升硬实力的同时如何提升软实力？罗湖医院集团在基层医生的招聘上可谓不惜重金，开出30万年薪来吸引全国的高水平全科医生。
据罗湖医院集团副院长、社康管理中心主任林锦春介绍，2016年罗湖医院集团招聘了30人。2017年计划招聘100人。如果按照两年共招聘130人计算，罗湖医院集团仅一年的全科医生招聘成本就已经高达3900万元。
与30万高年薪相对应的是对医疗服务水平的高要求。此前，在首批招聘的全科医生面试过程中，罗湖医院集团仅从报名的1000名全科医生中最终选择了30名，期间这些医生还经历了实际病例讨论等考验。此外，罗湖医院集团还会根据全科医生的职称调整年薪，比如，全科医师年薪30万元以上，主治医师年薪35万元以上，副主任医师、主任医师年薪40万元以上等。
值得注意的是，当前我国全科医生资源严重不足，优秀的全科医生更是少之又少，2017年再招100位优秀的全科医生的目标艰巨，而深圳其它区也在通过高薪招聘全科医生，人才竞争的难度不言而喻。
招聘医生的同时，罗湖集团也鼓励优质医生资源下基层，并承诺专科医生到社康中心后，平均绩效和奖金将高于罗湖区人民医院的平均值。罗湖医院集团公布的数据显示，2016年集团社康中心医务人员薪酬待遇整体提高了至少30%。目前，整个集团已有87位专科医生转岗到社康中心做全科医生。
专家在社康中心设工作室的另一个好处就是推动分级诊疗。具体来讲，专家在社康中心首诊的患者，有需要住院的，可以直接转诊医院住院部。做完手术后，医院再将患者转诊回社康中心由家庭医生的跟进管理。以妇科门诊为例，罗湖区人民医院妇二科、妇保科主任周明提供的数据显示，改革前，罗湖区人民医院妇二科的住院病人转诊自社康的不到5%，目前已经超过了20%。此外，在社康中心妇科门诊量增加的同时，医院妇科的门诊量略有下降。
魄力和动力来自政府
“罗湖的医改之所以成功是因为政府指导，没有政府主导，实话说不行。”在尹朝霞看来，罗湖医改的魄力和动力都来自政府。一方面，政府会在政策、资金方面为医改提供支持，另一方面政府也会对医改施以压力。
资金方面，购置社康中心的店面、配置设备、重金招聘全科医生都需要大量的支出。此外，政府还会为社康提供一些额外的补助，比如，社康中心看一个病人的补助是37元，建一张家庭病床每天的补助83元。据公开数据显示，2014年政府在罗湖的卫生总投入达4.8亿元，2015年投入7亿元，2016年投入9.1亿元，2017年计划投入约11亿元，平均每年增幅达20%以上。
不难看出，罗湖医改初期，其整体设备投入的减少并不影响政府卫生总投入的快速增长，医疗服务补贴、高薪招聘医生等投入使得罗湖医改仍旧处于需要大量资金投入的阶段。
政策方面，医保总额支付制度的建设是推动罗湖医改发展的动力。2016年深圳市人社局、市卫计委和罗湖区人民政府联合印发《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》，以罗湖区为试点，探索医保支付“总额包干，结余奖励，超支自负”。
具体来说，罗湖区各医疗机构的医保总额以2015年医保支付总额为基数，每年按一定比例上调。尹朝霞举例到，“假如上调比例按照10%计算，2015年医保支付总额是1亿元，那么2016年的医保支付总额就是1.1亿元，但是如果医疗机构只用了9000万元，那么剩下的2000万元的结余就奖励给医院。如果超支，医院就要自己承担。”这意味着，医院集团只有做好基本医疗卫生服务，提升居民健康水平，才能获利。
在东门社康中心，随处可见“少生病，少住院，少负担，看好病”的标语。“然而想要做好健康管理，还是很难的。”尹朝霞坦言，一方面，做健康管理需要时间对居民进行教育。另一方面，深圳市的人口结构相对年轻（2016年深圳市常驻人口平均年龄为32.5岁），并且流动人口居多，健康管理实践起来难度很大。
“我们也做了很多尝试。”尹朝霞告诉健康点，比如在健康管理前的家庭医生签约过程中，社区的“健康大使”就发挥了很大的作用，这些人是每个社区的计生专干，他们负责社区内计划生育政策宣传等工作，同时掌握这社区内的人口流动情况。“他们会穿着罗湖医院的马甲去帮助我们进行家庭签约。”
此外，在健康管理的过程中，东门社康中心会走到人群集中的地方进行健康宣传。“目前正在进行的项目是走进小学和幼儿园，教小孩子洗手，防治手足口病。”尹朝霞提到，诸如此类的活动还有很多。
值得注意的是，居民在集团外医院就医花费的医保费用，社保部门统计后仍要从罗湖医院集团的医保总额中支付。
2017年，深圳开始全面推广罗湖模式，明确提出在各区（新区）至少建立一家基层医疗集团。目前，深圳全市已有八个区共建立了11家基层医疗集团。
全面推广罗湖模式的过程中，深圳各区基本将各项补贴都“提”了起来。具体来说，深圳基层医疗集团将社康中心的基本医疗服务补助最低标准提高至40元／人次；家庭医生团队签约补助120元／人。招聘方面，自2017年起，深圳对通过公开招聘到社康中心工作、取得国家认可的住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生，按照本科、硕士、博士学历，由社康中心同级财政分别给予25万元、30万元、35万元的一次性生活补助，分五年发放。此外，基层医疗集团内取得副高以上职称的全科医师，并且承诺自聘任高级专业技术岗位后在社康中心工作五年以上的，其岗位聘任可不受岗位数量限制，"超岗"聘用。
对此，尹朝霞强调，“深圳的医疗资源与北京、上海相比十分紧缺，这给深圳的全科医生提供了更大的施展空间。如果深圳能够利用自身的优势加以总结，或许能够在全国探索出医疗改革的新路径。”
总体看来，深圳开放的政策环境和政府大力的支持为其医改营造了极为特殊的发展环境，如果其它省市想借鉴其模式，政策和财政是必须要慎重考虑的因素。
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