ADA 2014 糖尿病指南要点解析
2014-02-18 佚名 国际糖尿病
Anne Peters南加州大学Keck医学院临床糖尿病项目主任 专家简介： Anne Peters教授是南加州大学Keck医学院临床糖尿病项目主任，南加州大学西区糖尿病中心主任以及Roybal社区医疗中心综合糖尿病中心主任。Anne Peters教授曾获得美国最佳医师（2001-2004）的称号及ADA杰出临床医师奖等荣誉。她在芝加哥大学普利兹克医学院获得医学学位，在斯坦福大学完
专家简介：
Anne Peters教授是南加州大学Keck医学院临床糖尿病项目主任，南加州大学西区糖尿病中心主任以及Roybal社区医疗中心综合糖尿病中心主任。Anne Peters教授曾获得美国最佳医师（2001-2004）的称号及ADA杰出临床医师奖等荣誉。她在芝加哥大学普利兹克医学院获得医学学位，在斯坦福大学完成内科实习并在西奈山医学中心获得内分泌学助学金。她的研究领域为：糖尿病诊断和治疗的新方法以及改善糖尿病人群预后系统的开发。
新ADA诊疗标准：正在逐渐演变
美国糖尿病协会（ADA）2014糖尿病诊疗标准与既往的诊疗标准相比并非截然不同，而是年复一年相关知识渐进演变的结果。回顾每年更新的诊疗标准要点，并解析其与既往诊疗标准的不同之处具有重要意义。
还有一点非常重要的是，由不同学术组织制定的越来越多的诊疗标准在患者管理方面有所不同。例如，美国心脏协会（AHA）有关糖尿病患者血脂异常的治疗指南与ADA指南的相关推荐就存在一定差异。高血压治疗的相关指南也越来越不同。此外，各指南就妊娠糖尿病的筛查这一基本性问题也存在两种不同的推荐方法。
多年后仍然个体化
我们需要自己学习并消化不同指南的相关知识，确定其与自己患者的适合度，然后对患者实施个体化的治疗，这是上述指南的关键所在。
作为一名医生，我知道我可能并没能对这些年来所治疗的所有患者实施个体化治疗，但我却充分地意识到，患者、医务工作者、保险公司以及评价我们工作成果的人们都需要认识到“对每例患者实施个体化诊疗，满足其个体情况及需求以确定其最佳治疗方法并实施治疗”的重要性。
非常重要的一点是，我们需要考虑HbA1c治疗目标等问题。虽然在确保安全性的前提下，尽可能地使患者HbA1c接近正常水平十分重要，但还是需要根据患者的临床情况、年龄、低血糖风险及其他因素，具体问题具体分析，确定适宜的HbA1c控制目标值。
因此，尽管我认为自己是一名非常好的糖尿病医生，但我的患者中也有一些因为多种复杂原因HbA1c高达10%，而我却无法将其降得更低。而有些患者则能安全地治疗达标（HbA1c<7%甚至<6%）。因此，我认为应为患者设定个体化的治疗目标，也希望大家都能做到这一点。我推荐大家仔细阅读2014版诊疗标准，充分了解其相关推荐。
根本性问题：糖尿病的诊断
我们可通过四种基本方法来诊断糖尿病。其中，第一种方法相对较为简单，即如果患者伴有明显的症状且血糖值>200 mg/dl则可以诊断糖尿病，无症状的患者则有三种诊断方法：测定HbA1c、测定空腹血糖水平及测定75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
我们现在常规诊断糖尿病时已经不再十分多地使用OGTT了，至少我是如此。实际上，2小时口服OGTT试验是最不可靠的糖尿病诊断方法，更可靠的方法是检测HbA1c水平，尽管后者也会受血红蛋白及溶血等因素的影响。一般情况下，空腹血糖的水平是相当稳定的，但与其他实验室检测一样，其也是会变化的。
ADA建议，我们采用一种检测方法确定一个人是否可能会发生糖尿病，并重复进行同一检测以验证其数值的准确性。一些患者的糖尿病比较明显，我们确信检测是准确的。鉴于检查都可能存在误差，对同一检查进行重复检测也是合理的。如果进行两次不同方法的检测，两种结果不完全一致，那么重复给出最高结果的检测则可能在某种程度上使我们更了解患者的真实血糖情况。
在很多患者中，你可能无法得到明确的答案，尤其是介于糖尿病与糖尿病前期之间的患者。血糖是以血糖谱的形式存在，是不断波动的。因此，我们通常需要对患者进行为期3个月的观察，并确定患者血糖的走向。
有下述情况之一即可诊断糖尿病：
空腹血糖≥ 126 mg/dl;
HbA1c≥ 6.5%;
随机血糖> 200 mg/dl且伴有明显的症状
75克OGTT试验2小时血糖≥ 200 mg/dl.
使血糖检测有意义
一旦确诊糖尿病，就需要为患者设定治疗目标，制定治疗计划。这是糖尿病诊疗的标准。与既往指南相比，新指南只是在糖尿病患者血糖监测的频率推荐方面有所不同。
一般来说，接受每日多次胰岛素注射或应用胰岛素泵的糖尿病患者需要在餐前、食用点心前、睡前、开车前、感觉伴有低血糖时及餐后频繁监测其血糖水平。总的监测频率为每天4~10次，通常为6~8次。
很多采用试纸进行检测的患者通常无法达到上述血糖监测频率。我花了大量时间试图使我的那些血糖脆性、高龄的1型糖尿病患者的医疗保险范围有足够的试纸。这一点十分重要，我们需要为之而奋斗，因为随着患者年龄的增长，其更易发生低血糖，故我们希望自己的患者能有足够的试纸进行检测。
另一方面，如果患者应用的是口服降糖药且情况相对稳定，则不需要多过地进行血糖监测。新指南强调，未应用胰岛素治疗的糖尿病患者应按照治疗计划进行自我血糖监测。我们需要告诉患者自我监测获得血糖值后应如何做，何时需要给我们打电话，以及如何根据血糖值调整其生活方式。我们需要根据患者的血糖水平制定治疗计划，因为只检测血糖水平而不对治疗进行相应的调整无异于浪费时间。
告别50克OGTT试验
在诊断方面，新指南与既往指南在妊娠糖尿病的筛查上存在不同。既往指南推荐采用50 g OGTT试验，在负荷50g葡萄糖后测量负荷后1小时血糖水平来筛查妊娠糖尿病，如果患者不符合诊断标准，则进行完整的3小时OGTT试验来诊断妊娠糖尿病。
这种方法仍然是一种可以接受的方法，并受到美国国立卫生研究院（NIH）的推荐。但是，ADA及其他学术组织则推荐对孕24~28周的患者采用75 g OGTT试验，并根据其结果、参照诊断切点确定患者是否患有妊娠糖尿病。
与传统方法相比，75 g OGTT试验可确诊更多的妊娠糖尿病患者。鉴于目前各指南有关“何为妊娠糖尿病患者筛查的最佳方法”尚未达成共识，临床实践中我们可以采用自己喜欢的方法来进行妊娠糖尿病的筛查。但一定要注意的是，需要对患者进行随访，以确保其确实没有妊娠糖尿病、不需要治疗。
此外， ADA 2014糖尿病指南还纳入了2013年10月发布的最新营养推荐，其所突出的关键信息是，目前尚无减重的“正确方式”。实际上，没有一种饮食能称之为是正确的糖尿病饮食，而只是医学营养治疗而已。我们只能尽量让患者遵循健康生活方式，不采用可导致突然减重而后体重又恢复的减肥饮食。我们需要鼓励患者培养健康的生活习惯，从而使其能在罹患糖尿病期间能够健康饮食。鉴于在这里我不能对整套的推荐进行论述，故推荐大家仔细阅读指南中的这部分内容。
糖尿病的心血管风险管理
血脂治疗的标准并没有变化。一般糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇控制目标为< 100 mg/dl，心血管疾病高危患者的控制目标为<70 mg/dl。与AHA的最新指南一样，2014 ADA糖尿病指南强调40岁以上糖尿病患者需要考虑实施他汀治疗，并根据患者的心血管事件史及未来心血管风险确定他汀治疗的强度。要考虑在年龄大于40岁的1型及2型糖尿病患者中应用他汀类药物。虽然目前有关1型糖尿病患者的相关数据较少，但我们知道1型糖尿病患者的心血管疾病风险增加，与2型糖尿病患者相比，更需要进行个体化治疗。我们对1型糖尿病及2型糖尿病患者均需要考虑并实施他汀治疗。
大多数糖尿病患者的血压控制目标是<140/80 mm Hg，年轻患者的控制目标可适当放低。在不合并高血压的糖尿病患者中，并不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂来预防糖尿病肾病的发生。
以上就是2014 ADA诊疗标准的概览。我鼓励大家仔细阅读这个指南，目前该指南的全文、摘要以及与既往指南相比其更新要点均已可网上在线浏览。希望大家能仔细阅读，并在临床实践中继续对自己的2型糖尿病患者进行治疗使其达到个体化的治疗目标。
相关阅读：
2014年ADA糖尿病医学诊疗标准更新要点（附指南下载)
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