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ASCVD低风险患者需要调脂吗?答案是:需要!

2019-6-20 作者:不详   来源:医学界心血管频道 我要评论0
Tags: ASCVD  低风险  调脂  

血液中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生的根本原因,《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》认为:以LDL-C或总胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素;降低LDL-C水平可以显著减少ASCVD的发病和死亡风险。

包括中国指南在内的多部权威指南均建议对于ASCVD极高危患者将LDL-C的靶目标控制为<1.8 mmol/L(70 mg/dL)。在此基础上,我国指南建议LDL-C在目标值内者继续强化降低30%。然而在ASCVD 10年低风险患者中,指南并没有明确是否应该降低LDL-C或非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。那么,对于这一类风险较低的患者,到底有没有必要进行调脂治疗呢?

近日,发表在《Circulation》上的一项随访时间长达10年的队列研究就解答了这一问题。该研究纳入了36375位健康信息在CCLS (Cooper Center Longitudinal Study)中且不合并心脏病及糖尿病的患者,受试者的10年ASCVD风险均<7.5%,属低风险组人群。研究者利用了COX比例风险模型分析了他们的空腹LDL-C及非HDL-C数值和发生心血管事件之间的关系。

研究介绍

在受访的3万余名受试者中,男性占比72%,基线时中位年龄42岁,中位随访时间26.8年,期间共发生了1086例心血管疾病(CVD)导致的死亡。

总体来看,相较于LDL-C<100 mg/dL的人群,LDL-C处于100-129 mg/dL,130-159 mg/dL, 160-189.9 mg/dL,和>190 mg/dL组别群体因CVD导致死亡的风险更高,风险比分别为1.4 (95%  CI, 1.1-1.7), 1.3 (95% CI, 1.1-1.6),1.9 (95% CI, 1.5-2.4)和1.7 (95% CI, 1.3-2.3)。

研究者对ASCVD危险因素进行调整后,发现LDL-C在160-189.9 mg/dL和>190 mg/dL组仍与CVD导致的高死亡率具独立相关性,危险比分别为1.7 (95% CI, 1.4 2.2)和1.5 (95% CI, 1.2 2.1)。同时,与LDL-C <100 mg/dL的人群相比,LDL-C在130 - 159 mg/dL、160 -189 mg/dL和≥190 mg/dL的人群也更易因冠心病(CHD)死亡,风险比分别为1.5 (95% CI, 1.1-2.1),2.6 (95% CI, 1.9-3.6)和2.3 (95% CI, 1.6-3.3)。


图1:LDL-C与CVD及CHD死亡率的关系

经过多变量调整后,研究者又对非HDL-C水平与CVD和CHD死亡率进行了关联分析,发现与非HDL-C< 130 mg/dL的人群相比,>130 mg/dL的人群CVD及CHD死亡率更高。其中,非HDL-C在160-189 mg/dL, 190-219 mg/dL,以及>220 mg/dL发生CVD相关死亡的危害比分别为1.3 (95% CI, 1.1- 1.6), 1.8 (95% CI, 1.4 - 2.2),和1.5 (95% CI, 1.2 - 2.0)。但研究者同时指出,对于10年ASCVD风险<5%的人群,LDL-C与非HDL-C降低与CVD死亡风险降低无关。


图2:非HDL-C与CVD及CHD死亡率的关系

研究启示

2013年美国心脏病协会/美国心脏病学学会(AHA/ACC)指南并没有对非HDL-C发表建议,但该研究发现非HDL-C较LDL-C与CHD和CVD死亡风险相关性更强。结合此前认为非HDL-C包含出LDL-C外其他致动脉粥样硬化的危险因素的观点,或许继续参考非HDL-C值共同参与临床决策更为合理。

另外,之前有很多流行病学研究对LDL-C及非HDL-C与CVD和CHD死亡率之间的关系做出分析,认为总胆固醇水平与上述两种疾病的死亡率有连续和分级的相关性。但这类研究的受试者多数为中高风险或极高危人群,以低风险人群作为观察对象的研究尚属首例。

这一研究认为,短期内评估得出的低危并不代表长期风险不变,对低风险人群积极调脂治疗仍可使患者获益,降低CVD及CHD的死亡率。该研究结果的发表在一定程度上弥补了调脂治疗在10年低风险人群中使用依据的空缺,未来仍有待进一步对这一群体进行前瞻性队列研究,为低风险人群的调脂治疗增加新的有力佐证。

互动时间

在非HDL-C与LDL-C中,哪项更有利于评估患者预后及他汀治疗效果?

非HDL-C意义更大,更能代表脂质代谢
北京市海淀医院心内科 主任医师 卢清玉

LDL-C被认为是启动及调整降脂治疗的首要目标,但如果仅考虑LDL-C水平降幅可能低估心血管疾病风险。在此情况下,即使使用强化他汀治疗仍可能存在心血管风险。而非HDL-C是体内总胆固醇减去HDL-C后的剩余部分,更能全面的反应LDL、中间密度脂蛋白(IDL)等坏血脂的代谢变化。

根据荟萃分析以及各指南推荐,认为非HDL-C优于LDL-C适用于评估患者预后以及他汀治疗。非HDL-C在2a型,2b型以及4级高脂蛋白血症合并的冠心病中均具有诊断意义,而LDL-C仅在2a型,2b型合并的冠心病中有诊断意义。所以我认为非HDL-C意义更大。

各有优劣,需要综合考虑
广州市第一人民医院心内科 副主任医师 李韶南

众所周知,《2016年中国成人血脂异常防治指南》继续为不同危险分层的患者设定了相应的LDL-C目标值。多个国家的新指南也保留了LDL-C和(或)非HDL-C的治疗目标值,如2015年美国国家脂质学会(NLA)指南和2016年欧洲血脂指南,均以危险分层为依据确定了不同的降胆固醇目标。

2015年NLA指南中将非HDL-C的绝对水平作为降脂治疗主要目标,将LDL-C作为次要目标,而2016年欧洲指南与中国指南则继续将LDL-C绝对水平作为主要治疗目标,将非HDL-C作为次要目标。

这两种治疗目标各有优劣,其中LDL-C绝对水平是国际指南最多采用的治疗靶标。其实对临床来说,我们更应该考虑不同患者的个体差异性,对于患者的降脂需求,综合评估患者的非HDL-C和LDL-C水平,如何使患者通过服药使得患者的获益最大化,才是临床医生应该去解决的问题。

LDL-C为主要靶点,非HDL-C为次要靶点
复旦大学附属中山医院心内科 主治医师 付明强

2015年CTT荟萃分析显示,LDL-C每降低1.0 mmol/L,可显著降低心血管病不良事件,其中主要冠脉事件下降21%、冠脉血运重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。因此,毋庸置疑降低LDL-C是血脂异常防治的主要目标。

2016年中国成人血脂异常防治指南充分肯定了LDL-C为首要靶点,非HDL-C为次要靶点的临床指导,并建议LDL-C基线值较高不能达到目标值者,LDL-C至少降低50%;若LDL-C基线在目标值以下者,LDL-C仍应降低30%左右。因此我认为,综合两项指标综合评价,更加看重LDL-C地位对临床工作更有指导价值。



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