法国FFCD9901研究VS荷兰CROSS 研究
2014-08-04 廖莉莉 中国医学论坛报
6月30日，FFCD9901研究在线发表于《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)。这项由法国30家医院共同开展的多中心前瞻性随机对照Ⅲ期研究结果显示，对于早期食管癌，术前放化疗+手术组与单纯手术组的3年生存率无显著差异(47.5%对53.0%，P=0.94)，但前者术后住院死亡率更高(11.1%对3.4%，P=0.049)，因此该研究提前终止。令人“大跌眼镜”的是，这一结果与以往类
6月30日，FFCD9901研究在线发表于《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)。这项由法国30家医院共同开展的多中心前瞻性随机对照Ⅲ期研究结果显示，对于早期食管癌，术前放化疗+手术组与单纯手术组的3年生存率无显著差异(47.5%对53.0%，P=0.94)，但前者术后住院死亡率更高(11.1%对3.4%，P=0.049)，因此该研究提前终止。令人“大跌眼镜”的是，这一结果与以往类似临床试验结果基本“相反”，包括著名荷兰CROSS研究[《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med2012,366(22)：2074]。那么，对于食管癌高发的我国，早期食管癌治疗何去何从?本期上海交通大学医学院附属胸科医院方文涛教授特别点评了FFCD9901研究的可能价值;同时，对于由此引发的我国主要面临的3个问题。
| 法国FFCD9901研究 | 荷兰CROSS 研究 | |
| 研究对象分析 |
70%的病例是胸中段食管鳞癌 入组病例为Ⅰ~Ⅱ期食管癌 |
75%的病例是食下段和胃交接部腺癌 入组病例以局部晚期患者为主 |
| 研究结果分析 |
术前放化疗+手术组与单纯手术组的3年生存率无显著差异（47.5%对53.0%，P=0.94） |
术前放化疗+手术组与单纯手术组的中位生存期有显著差异（49.4个月对24.0个月，P=0.003） |
关键词1组织学类型
点评：目前《美国国立综合癌症网络(NCCN)食管癌诊疗指南》推荐Ⅰ~Ⅱ期食管鳞癌治疗模式包括内镜下黏膜切除(EMR)或手术(T1aN0M0)、手术(T1bN0M0)、手术或术前诱导放化疗(T1bN+或T2~3N0)，证据等级为2A，亦即基于队列研究的荟萃分析。可以说，CROSS研究之前没有任何规范的现代Ⅲ期临床试验证实过术前同期放化疗的优越性。
引申讨论问题1
对于以食管鳞癌为主的我国食管癌患者，NCCN指南的适用性?
| 法国FFCD9901研究 | 荷兰CROSS 研究 | |
| 研究结果分析 |
术前放化疗组的总复发率(28.6%对44.3%，P=0.02)和局域复发率(15.3%对28.9%，P=0.02)均显著低于单纯手术组 术前同期放化疗组获得了33%的病理学完全缓解(PCR)率和显著的降期效果 术前放化疗组与单纯手术组的根治性(R0)切除率无显著差异(93.8%对92.1%，P=0.749) |
术前同期放化疗组获得了29%的PCR率 由于入组病例以局部晚期肿瘤为主，单纯手术组的R0切除率仅69% 术前放化疗组与单纯手术组的R0切除率有显著差异(92%对69%，P<0.001) |
关键词2分期
点评：通过分析FFCD9901研究和CROSS研究结果我们不难发现，术前同期放化疗的主要作用可能是通过使肿瘤降期获得更高的R0切除率、从而改善局部控制率、提高长期生存率，而对于病灶根治性切除没有困难的早中期食管癌，术前同期放化疗究竟有多少益处，仍然需要通过针对性的进一步临床研究来加以解决。
引申讨论问题2
术前诱导同期放化疗对可根治性切除的早中期肿瘤的价值?
| 法国FFCD9901研究 | 荷兰CROSS 研究 | |
| 研究对象分析 |
以胸中段食管鳞癌为主 |
食管鳞癌仅占23% |
| 研究结果分析 |
术前放化疗组与单纯手术组的术后并发症发生率无显著差异(55.6%对52.8%，P=0.720) 术前同期放化疗组术后死亡率高达单纯手术组的3倍(11.1%对3.4%，P=0.049) |
术前放化疗组与单纯手术组的术后并发症发生率相似，无显著差异 术前同期放化疗组与单纯手术组的术后住院死亡率均为4%） |
关键词3部位
点评：FFCD9901对同样以胸段食管鳞癌为主的我国可能更具指导意义。放疗对下段食管病变毒副作用较小，而对胸中上段肿瘤行同期放化疗则可能产生较大放射性呼吸道损伤，加之食管鳞癌淋巴结转移往往涵盖颈胸交界部至胃食管交界部较大范围，对引流区域的照射可能进一步加重放射性肺炎，导致术后死亡率大幅度升高，抵消了诱导治疗的可能生存益处。因此，对于组织学类型为鳞癌且病灶位于胸中上段食管的病例何种诱导治疗模式更为有益值得进一步探讨。
引申讨论问题3
术前放化疗对于胸段食管鳞癌的利弊及其与其他诱导治疗方式的比较如何?
相关论文：
Mariette C1, Dahan L2, Mornex F2, Maillard E2, Thomas PA2, Meunier B2, Boige V2, Pezet D2, Robb WB2, Le Brun-Ly V2, Bosset JF2, Mabrut JY2, Triboulet JP2, Bedenne L2, Seitz JF2.Surgery Alone Versus Chemoradiotherapy Followed by Surgery for Stage I and II Esophageal Cancer: Final Analysis of Randomized Controlled Phase III Trial FFCD 9901.J Clin Oncol. 2014 Jun 30. pii: JCO.2013.53.6532. [Epub ahead of print]
Czito BG1, Palta M2, Willett CG2.Results of the FFCD 9901 Trial in Early-Stage Esophageal Carcinoma: Is It Really About Neoadjuvant Therapy?J Clin Oncol. 2014 Jun 30. pii: JCO.2014.55.7231. [Epub ahead of print]
van Hagen P1, Hulshof MC, van Lanschot JJ, Steyerberg EW, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, Richel DJ, Nieuwenhuijzen GA, Hospers GA, Bonenkamp JJ, Cuesta MA, Blaisse RJ, Busch OR, ten Kate FJ, Creemers GJ, Punt CJ, Plukker JT, Verheul HM, Spillenaar Bilgen EJ, van Dekken H, van der Sangen MJ, Rozema T, Biermann K, Beukema JC, Piet AH, van Rij CM, Reinders JG, Tilanus HW, van der Gaast A; CROSS Group.Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer.N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2074-84. doi: 10.1056/NEJMoa1112088.
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