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从现代医学模式转变看未来医学模式发展

2019-6-23 作者:佚名   来源:肿瘤资讯 我要评论0

未来以什么改变生活?未来以什么挽救生命?关于未来医学模式,是一个 永无止境的话题。对于富于想象的人来说,未来医学模式是一部科幻小说;对于医学科学而言,未来医学模式是与社会发展息息相关的多学科、大数据、新技术革命下的影响无所不在。

一、医学模式:医学认知和医学行为模式的概括

医学模式是指在医学科学发展过程和医疗服务过程中,在某一时期形成的健康观和疾病观,是对医学重要观念的总体概括,同时也是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。

它是一种认知模式,更是一种行为模式。在人类医学发展过程中,既有脱胎于巫蛊之术的神灵主义医学模式,也有在细菌学、免疫学之上发展起来的生物医学模式…..医学模式随着人类认知的发展而不断系统化、成熟化,并在医疗实践中迭代变化,但归根到底,医学模式的流变,都是根植于医疗服务和医疗管理的需要,与社会发展息息相关,对人类的影响具体普遍性和广泛性。

医学模式的演变过程包括:神灵主义医学模式、自然哲学的医学模式、机械医学模式、生物医学模式、生物-心理-社会医学模式、4P医学模式(即具有预防性、预测性、个体化和参与性的医学模式)。

二、技术流孕育下的现代医学模式

现代医学的发展,走的是十足的技术流路线。

数据开始逐渐取代经验,人们抛弃了早期对于神话和习惯的依赖,逐渐采用定量和定性相结合的研究方法。循证医学、转化医学、精准医学、整合医学以及人工智能+医学模式,是现代医学模式的几个典型代表。

1. 循证医学  又称实证医学,其核心意义是医疗决策(即关于疾病的处理、治疗指南和相关医疗政策的制定等)应基于现有最好的临床研究证据,同时也重视结合个人的临床经验。

应该说20世纪临床医学的最大进步,是以个人经验及直觉为基础的传统治疗模式转变为以基础与临床研究数据为依据的循证医学,这种基于科学研究结果制定专家共识来指导临床实践是20世纪末医学的主旋律。

但是,它也存在许多无可置疑的问题。它忽视最佳证据获取过程中的缺陷,如人为因素的干扰、疾病评估及分期模糊。与此同时,由于过分强调了统计学分析的效力,容易被有偏倚的数据所左右,使基于这类研究制定的指南反而变得不甚准确。

譬如,在许多RCT研究中,常常把小于18岁、大于65岁的人排除在外,而这两个年龄段的人群在我国恰恰占了很大比例,也就是如果按照上述入组标准,30%-40%的我国人口被忽略。这种过于注重方法论的模式将会导致疾病分类以及诊断上的错误,最终产生效果的偏差。循证医学对于临床决策的重要性,以及证据的可靠性对循证医学的基石作用引起了人们的重视。

2. 转化医学(Translational medicine)  由欧洲转化医学会(European Society for Translational Medicine,EUSTM)定义。针对基础研究与临床实践之间的严重脱节,转化医学提出双向转化的概念,即“bench to bedside”和“bedside to bench”。转化医学有三大核心问题是:转化什么,如何转化及转化后如何。

我国在转化医学上存在“先天不足”。首先,实现从基础到临床的转化,需要具备几个基本因素:高质量的研究成果、高素质的临床医生以及实力雄厚的医药企业。而我国的情况是临床医学研究基础薄弱,原创性基础成果少,创新能力不足,无法解决临床提出的问题;临床医生对成果转化的实施动力不足,国内医药企业实力不够,难以承担高昂的临床试验费用,这些问题制约我国转化医学的发展。

3. 精准医学(Precision Medicine Initiative, PMI) 2015年1月,美国总统奥巴马宣布启动“精准医学计划”,自此,“精准医学”大热,医学模式开启了大刀阔斧的变革。

精准医学的本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术,对大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找到疾病产生的原因和治疗的靶点,并对一种疾病的不同状态和过程进行精确亚分类,最终实现对疾病和特定患者进行个性化精确治疗的目的,提高疾病预防与诊治的效果。

这种建立在大规模生物信息库、强大的个体化分析技术(如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、各种细胞分析技术、移动健康技术等)、计算机大数据分析技术基础上的医学模式,实现了医学治疗的个性化定制,在癌症诊断和治疗领域发挥了巨大的作用。但精准医学治疗中,不能只看到基因药物对患有特异性疾病的特定患者的正面疗效,还更应该关注其不良反应,精准医学也有其局限性。

4. 整合医学(holistic integrative medicine,HIM)  从另一个角度提供了一种新的尝试。是指从人的整体出发,将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,并根据社会、环境、心理现实情况进行修正、调整,使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。

樊代明院士认为,转化医学是路径,循证医学是路沿。精准医学是路标。他们都很重要,但光有路径、路沿、路标到不了目的地。因为还要有方向盘、车轮、发动机、油箱,要有一台完整的车,特别重要的是还要有一位优秀的驾驶员,才能到达目的地,这就是整合医学。

整合医学的局限性在于:医疗知识的巨量化、专业化,不可能出现一个深谙各领域知识的医学全才;全科医学的知识相对粗糙,相关研究不够深入和专业;我国尚没有整合医学具体模式,仅限于学术交流层面。

5. 人工智能+医疗  随着大数据、云计算等计算机技术的发展,现在医学模式开始变成了一个十足的“技术派”,医学开始从线下走到“云上”,医学模式也和人工智能、AI等前沿技术产生了交叉、磨合。

“沃森医生”是IBM公司打造的一款医疗认知计算系统,它被称为肿瘤学界的“阿尔法狗”,目前可支持包括肺癌乳腺癌等8种癌症的治疗。 它可以通过300种以上医学期刊、250本以上医学书籍、1500万页论文的筛选,列出最符合当前条件的数个治疗方案,并按照优先级推荐给临床医生,同时注明各方案的循证支持和指南来源。临床试验证明,它快速、精准、符合循证医学的治疗方向,与肿瘤专家们的意见高度一致,得到业界的认可。

但是,沃森医生能完全替代临床专家吗?

显而易见,并不能。快速和标准化是“沃森医生”最大的特点,但标准化则意味着,无法顾及病人个体化需求: 相同年龄、性别、肿瘤等条件的病人,沃森给出的方案是一样的,比如有的病人是时尚达人,情愿恶心呕吐但不能掉头发,有的病人可以忍受外貌的变化只要舒服即可,而这些,‘沃森’就不能区别治疗。其次, 信息输入也会影响沃森的判断,一个初级医生和资深医生,输入的信息有可能是不一样的。有的信息,可能经验丰富的医生认为是重要的,而初级医生会忽略,而这,就会极大地影响‘沃森’的判断。除此之外,“沃森”给出的治疗方案都是综合美国顶级医疗机构的治疗案例的基础上给出的最优方案。涉及到的药物部分没有进入到国内市场。如果要回到尝试用‘替代药’治疗的道路上,‘沃森’的优势将难体现。

三、未来医学模式,路在何方?

随着人工智能的发展,关于未来医学模式,人们有了更大的想象空间。但在众人狂欢的背后后,真正的未来医学模式探索之路,对于踽踽独行的医务工作者们来说,仍然是未知且曲折的。

医学归根到底是为了解决人们的健康需求。“绝症少了,寿命长了,看病更加方便了”,这是大多数患者对未来医学的憧憬。医学模式的发展,并不是高高耸立的空中楼阁,而是根植于人们的日常需求之中。

在未来医学模式中,医学技术将会发生最明显的改变。

首先,着力创新、加强整合、重视多学科交叉、互联网+人工智能,这些将是医学技术的新方向,人工智能可以高效、精准整合医学检验数据,让患者拥有自己的电子健康档案并形成健康大数据。通过智能的可移动终端和可穿戴设备等的监测,医疗机构及其医务人员就能主动发现健康状况异常的个体和人群,提前给予健康风险提示、健康促进或医疗措施建议等。医疗人工智能还可以通过智能工具的分析、整理和归纳,从群体和个体双重角度总结出疾病预防、诊断、治疗和康复的规律。社区卫生服务将会成为医院的有机部分,康复医学服务将会不断壮大。

除此之外,医院发展模式、医学服务模式、医学思维模式、医疗合作模式、医学教育模式都可能发生翻天覆地的变化。

1. 医院发展模式  单一的关注疾病和病人的模式将会转变为对大健康领域的关注。传统科室的功能会发生质的改变,智能化、精细化、人性化的医院运行模式将会成为主流,医院职能也会发生巨大改变,全面持续健康服务是未来医学模式的重要关注点。

2. 医学服务模式  传统的就诊模式将会向多元化发展。网上问诊、网络医疗、云医院将会取代线下就诊,远程医疗快速发展、信息互联互通将会促进分级诊疗的全面实现。

3. 医学思维模式  传统临床思维模式将会向大数据时代的精准医学模式转变。基于大数据时代的医疗大数据分析不同于传统医学研究中的临床队列和基础实验,通过大数据整体性样本分析法和人工智能的数据分析技术将推动医学研究发展,而建立在分子诊断、基因检测基础上的,面向重大疾病及罕见病风险预测、早期筛查、分子分型以及个性化治疗策略的精准医学临床决策支持系统是未来医学进步速度的重要体现。

4. 医学合作模式  目前单一学科、单一机构的合作将会逐渐变成多学科、跨区域、多层级的合作,医学将会涉及到计算机、伦理学、法学等不同学科的交叉,需要多学科共同合作以解决和论证不断涌出的实际问题。除此之外,医学与工程学将深度融合,医疗与健康产业将深度融合,依托医疗机构培育更多人工智能设备和移动医疗、可穿戴医疗产品等。而物联网、大数据、人工智能、云计算融入,将实现高效便捷的医药服务,跨区域医疗资源将得到整合,医疗费用将大幅度降低。

5. 医学教育模式  医学教育的内容将发生巨大改变,医学哲学、医学伦理学、社会医学或行为科学、卫生经济等纳入医学教育改革,这些将会改变医学生的思维方式和医学观。其次,在医学人才培育模式上,未来医学模式也将与现在迥然不同:“虚拟病人”将会出现,基础医学教育工作将会替代,医学教育的学制也会进行大的改革。

当然,最重要的是,医学的任务将从以防治疾病为主逐步转向以维护和增强健康、提高人的生命质量为主,医学工作的范围更是从“出生到死亡”扩展为“生前到死后”,人性关照将会成为未来医学模式演变的重要拐点。

采之欲遗谁,所思在远道。医学模式的转变是一条无穷无尽的路,想象力为我们指引方向,技术为我们搭建通道,医学伦理时刻为我们敲响警钟,我们必须知道,未来医学模式,并不是一件风花雪月的事。



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