14岁男性患者确诊骨肉瘤，保肢手术的应用需考虑哪些问题？人工全股骨假体置换适应证是什么，又有何优缺点？
（1）病例介绍
：患者，男，14岁，主因左大腿肿胀疼痛2个月收入院。患者于2个月前运动后出现左大腿疼痛，活动后加重，近日逐渐肿胀，疼痛减轻。就诊当地医院予以对症治疗效果欠佳，近两周来，大腿肿胀疼痛加重，遂转诊入我院。
入院查体：一般情况可，左大腿弥漫肿胀，皮温较高，可触及包块广泛，边界不清，压痛，左膝关节、髋关节活动无受限。髌上10cm 周径测量显示左侧为42cm，右侧为40cm。
影像学检查：X 线片示左股骨下段正侧位，病变位于左股骨干溶骨破坏，髓腔内基质不均，边界不清，骨皮质破坏，可见层状骨膜反应，少量软组织包块形成；全身骨扫描示病变位于左股骨干，范围广泛，其他骨骼未见核素异常浓集（图37‐1）。
常规化验结果基本正常。AKP 359IU／L。
入院后行穿刺活检，病理回报为成骨肉瘤。新辅助化疗，行异环磷酰胺15g／m 2化疗、氨甲蝶呤8g／m 2化疗各两个疗程，期间患者局部疼痛及肿胀均有所减轻，周径差由化疗前的2cm减小为1cm。复查X 线，增强CT，MRI 及全身骨扫描，显示病变的肿胀减轻，软组织包块边缘出现骨化，边缘较化疗前清楚。化验显示AKP下降为89IU／L。
图37‐1 男性，14岁，X 线片显示左股骨下段正侧位，病变位于左股骨干溶骨破坏，髓腔内基质不均，边界不清，皮质骨破坏，可见层状骨膜反应，少量软组织包块形成，ECT 示 病变位于左股骨干，范围广泛，其他骨骼未见核素异常浓集
完善术前准备后，在气管插管全身麻醉下行左股骨肿瘤切除人工全股骨关节置换术。
1）患者右侧卧位，经患肢大腿外侧入路，屈髋90°，自大粗隆上10cm，经髋关节，沿股骨外侧下至胫骨结节髌韧带止点外侧。
2）切开皮肤、皮下组织及深筋膜，原穿刺活检通道梭形切除至深部组织，以缝合线将深部组织和切除的活检通道皮缘缝合，避免分离，髋关节部分切开阔筋膜张肌，向下切开阔筋膜至远端。
3）沿股外侧肌后缘分离，在保证恰当的外科边界的情况下，尽力保留股外侧肌和臀中肌的连续性或术后重建软组织的连续性，股中间肌随肿瘤切除，股骨大粗隆切断附着的外旋肌群，至关节囊，髂腰肌距止点2cm切断，股内侧肌群距肿瘤边缘1～2cm切断，股内侧肌和股直肌在肿瘤外1cm，锐性分离，保留髌骨和髌韧带的连续性。
4）膝关节侧，于胫骨上端切开关节囊，在胫骨侧切断半月板、交叉韧带止点，屈膝切断后关节囊，保护分离股动、静脉及坐骨神经，距腓肠肌内外侧头止点1～2cm切断，切开关节囊，股骨头脱位，肿瘤骨完整切除。采用国产人工全股骨假体置换，髋关节为双动半髋关节，膝关节为限制性铰链式。
5）反复冲洗、止血后，关节近端复位，远端关节装配同股骨膝关节置换。髋关节残留关节囊紧缩缝合，臀中肌与股外侧肌缝合于人工关节大粗隆的部位，股外侧肌前缘与股直肌缝合覆盖关节假体，臀大肌止点缝合于股骨假体上段。
6）留置3～4 根引流管于髋关节、膝关节和股骨假体两侧。
7）依次缝合阔筋膜、皮下组织和皮肤。
术毕常规应用抗生素10～14天，24小时引流小于25ml 后拔出引流管。
术后两周伤口一期愈合后拆线。疼痛消失后练习股四头肌等长收缩，3周后练习髋关节屈曲和膝关节屈伸活动，至6～8周后可拄拐杖，部分负重下地活动，并逐渐增加负重（图37‐2）。
术后继续使用氨甲蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星及顺铂进行定期化疗，间期为2～3周。
术后功能锻炼：术后疼痛消失练习大腿肌肉的等长收缩，3周后练习屈髋、屈膝的关节活动，拄双拐部分负重练习行走，6～8周后拄单拐负重行走，练习恢复正常步态，视步态正常与否，弃拐行走。
术后复查随访：术后复查随访均由本院高年资医师负责，系统规范记录于科室资料库，术后化疗期间，每月摄患肢及双肺X 线片，半年行肺CT 和全身骨扫描检查；化疗结束后每3个月摄X 线片检查，半年行肺CT 和全身骨扫描检查，直至术后5年，每年复查1次。复查同时，按照MSTS系统检查肢体功能恢复情况，给予评分记录。
（2）专家分析
1）人工全股骨假体置换适应证：人工全股骨假体置换术最早于1965年Joseph Buch man 报道用于股骨佩吉特病的治疗，并且1990年Present 和Kuschner 报道了该患者术后35年的功能恢复良好，以后相继有多位学者报道。人工全股骨置换术对于股骨广泛受侵、或股骨病灶的另一端存在跳跃病灶的骨肉瘤患者，避免了髋关节离断或半骨盆截肢。随着外科技术的进步，对骨肿瘤外科分期的认识深入，肿瘤切除的外科边界达到广泛切除，可以有效降低复发率。积水潭医院曾报道17例骨肉瘤患者，复发3例，占17.6%，与同期其他部位化疗保肢组的复发率16.7%，差异不明显（P ＞0.05）。12例Ⅱb 期患者，4例肺转移（占33%）死亡，8例无瘤存活（占67%），低于同期其他部位化疗组的无瘤存活率77.6%，但差异不明显（P ＞0.05），17例患者瘤骨病灶范围明显大于其他部位的病灶范围，可能是影响患者预后的一个因素。患肢术后功能恢复方面，15例术后恢复行走，占88%，其中Ⅱb 期11例，Ⅲ期4例。依Enneking骨骼肌肉系统肿瘤术后功能评估系统，肢体功能恢复率40%～93%，平均74%，低于同期膝关节部位保肢组功能恢复率86%，与患者接受髋、膝两个关节的切除与重建有关，并随瘤骨切除较多软组织肌群，造成了关节稳定性差和关节运动所需动力不足。
图37‐2 X 线正位片显示左股骨瘤骨截除，人工全股骨置换术后
资料显示对于Ⅲb 期患者，人工全股骨假体置换术可以有效保障患者的生存质量的提高，在有限的生存期内，相对于异体骨干移植、自体瘤骨灭活再植术后等待较长时间的骨愈合，人工全股骨假体置换术可快速恢复患肢负重功能。但手术创面广泛，术中出血较多，术前需反复检查患者心肺功能，视其耐受程度决定是否手术。
2）术中、术后并发症：全股骨切除涉及多组肌群的切除，造成创面广泛渗血，术中需要采用各种有效的止血技术，减少渗血。
骨肉瘤好发于青少年，保肢手术的应用需考虑患肢与健肢不等长的问题，而且术前准确测定切除股骨的长度困难，2例患者的假体长度设计长于切除的股骨，并且为定制的不可调节长度的假体致使术中复位困难，术后腓总神经麻痹，为减轻神经张力，术后患肢放于屈膝位，3个月后开始恢复，但1例患者仍尚存屈膝25°畸形。作者认为术前采用CT 测量准确长度对于假体设计至关重要，或者改进定制假体为可调试组配假体。
术后髋关节脱位，与患者过早患肢负重有关，由于随瘤骨切除大量附着其上的肌肉组织，髋关节周围肌肉张力明显减弱，致使稳定性差，需卧床3～6周后，软组织愈合后，练习屈髋、屈膝的关节活动，视肌力恢复状况，拄双拐练习，部分负重行走，8～12周后拄单拐负重行走。
人工全股骨置换术后，假体松动相关的临床症状少有报道，可能与患者置换髋、膝两个关节后负重行走减少有关，需长期随访观察。
3）人工假体设计有待发展：目前临床需定制假体设计个体化，多样化。本组1例患者采用了保留股骨上端与假体复合的人工全股骨置换，术后髋关节的稳定性及髋关节功能的恢复优于其他患者。
（3）诊治要点
：该患者的临床表现、影像学表现及病理均支持典型骨肉瘤的诊断。患者为青少年男性，病程1个月。以小腿近端疼痛起病，影像学检查为胫骨近端干骺端的成骨性病变，伴有骨膜反应和软组织包块，病变范围长，这些表现均支持一个好发于长骨干骺端的恶性肿瘤的诊断，与典型骨肉瘤的表现相符，结合活检病理支持骨肉瘤，诊断明确。
图37‐3 术后十年患肢功能状况
（4）治疗原则
：典型骨肉瘤为高度恶性肿瘤，结合其影像学表现：存在骨外软组织包块，未见远处转移灶。Enneking分期为Ⅱb。治疗过程为术前新辅助化疗，外科手术，边界应至少达广泛性切除，术后继续进行化疗，并定期随访局部X 线，胸部CT，及全身骨扫描。因病灶范围广泛，在恰当的外科边界要求下截骨，目前的重建手段有限，人工全股骨置换是一种有效保肢的手段，并能获得良好的功能恢复。
（5）随诊结果
：患者术后未见明显并发症。目前患者术后10年，未发现局部复发及远隔转移。患者行走步态基本正常。双下肢长度相差2cm，左膝关节主动活动度（伸直至屈曲）：15～90°，髋关节主动活动度（伸直至屈曲）：0～90°（图37‐3）。X 线显示假体髋关节磨损髋臼（图37‐4），已置换髋臼（图37‐5）；胫骨侧未见明显松动。患者为无瘤生存状态。
图37‐4 术后十年复查，患肢较对侧健肢短2cm，脊柱侧弯，患侧髋臼内壁变薄、穿透。未见局部复发
图37‐5 患侧髋臼置换术后X 线正位片表现
（6）经验教训
1）全股骨人工关节置换术适于股骨广泛受侵的恶性骨肿瘤患者，能有效恢复肢体功能。
2）对于Ⅲ期患者，是一种姑息性保肢，在有限的生存期内，能有效的改善生活质量。
3）人工假体的设计有待改进，需尽可能保留一个关节及肌肉附着点，从而提高肢体功能恢复率，避免并发症。德国某公司定制假体，股骨上段自大转子尖至小转子下5cm 保留，与假体复合，从而可保留髂腰肌、臀中肌、股外侧肌和髋关节内外旋肌群在大小转子的原始骨性附着，髋关节为双动半髋关节，膝关节为可旋转式关节。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
继续努力.加油加油
72
继续努力.加油加油!
66
继续努力
66
学习一下谢谢分享
0
学习了.谢谢.
66
不是并不代表傻逼吧删吧
35
^_^^_^^_^^_^
24