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【病例分享】ECMO支持下左主干分叉病变介入治疗1例

2018-7-28 作者:郑金刚 董哲   来源: 中国医学论坛报今日循环 我要评论2
Tags: ECMO  支持  左主干  分叉  病变  介入  

病例简介

一般情况  

老年男性,78岁,体重55 kg。

主诉  

活动后胸骨后烧灼感1年,加重1个月。

既往史 

 2型糖尿病20年,高血压20年。

入院检查  

血红蛋白100 g/L;血肌酐117.2 μmol/L;估计肾小球滤过率37 ml/min。超声心动图:主动脉瓣硬化、二尖瓣反流(少量),射血分数63%。

入院诊断  

①冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛; ②2型糖尿病糖尿病肾病; ③高血压3级(很高危); ④慢性肾功能不全;⑤贫血(轻度)。

冠脉造影  

左主干(LM):体部可见外膜钙化;

左前降支(LAD):开口-近段重度狭窄,伴有严重钙化;

回旋支(LCX):开口重度狭窄,伴有严重钙化;

钝缘支(OM):开口、近段重度狭窄;

右冠状动脉(RCA):近段、中段弥漫长病变,重度狭窄。



治疗过程

治疗策略

(1)对该患者进行冠脉病变评估,SYNTAX 评分38分;



(2)外科搭桥 or内科介入治疗? 建议首选外科搭桥,但患者及家属拒绝;

(3)内科介入治疗策略:术中体外膜肺氧合(ECMO)循环支持下,旋磨处理钙化病变, LM、LAD、LCX分叉病变采用DK-CRUSH术式。



根据术前超声评估血管情况选择入路

ECMO 入路:右侧股动脉置入17F导管,右侧股静脉置入21F导管,ECMO起始转速为2700转/分,泵流量为2.5 L/min。

介入治疗入路:右侧桡动脉置入7F鞘管;使用7F EBU 3.0。 

PCI过程

首先对LM-LAD严重钙化病变进行旋磨治疗

(1)导丝、微导管通过:将Runthrough NS导丝送至LAD血管远端,Finecross微导管难以通过病变段。使用球囊Tazuna(1.25×15 mm)预扩张后,微导管艰难通过病变段,送至LAD远端,交换为旋磨导丝。

(2)旋磨:先使用直径1.25 mm旋磨头进行旋磨5次,但旋磨头始终无法通过LAD近段重度狭窄段,提示该处病变的钙化、狭窄严重。在旋磨10次时,最终通过LAD近段重度狭窄段。之后继续使用1.5 mm的旋磨头进行旋磨5次。



(3)血管内超声(IVUS)评估病变:使用IVUS评估LM-LAD病变发现,钙化环消减不完全。 



(4)更换更大直径旋磨头(1.75 mm)进行旋磨治疗5次。



随后对LM-LCX严重钙化病变进行旋磨治疗

(5)预扩张OM开口病变:考虑到OM开口重度狭窄,首先以Tazuna球囊(1.25×15 mm,14 atm),Sprinter球囊(2.0×15 mm,10 atm)对LCX开口-OM近段进行扩张。球囊于LCX开口处无法完全膨胀,IVUS亦无法通过LCX开口,提示LCX开口严重钙化。  



(6)使用直径1.25 mm的旋磨头对LCX开口、近段进行旋磨。  



(7)植入支架:LAD中段植入支架1 Xience Xpedition(2.5×38 mm);



使用DK-CRUSH术式处理LM分叉病变,于LCX开口、近段植入支架2 Endeavor Resolute(2.25×14 mm);



于LAD近段至LM体部植入支架3 Endeavor Resolute(3.5×30 mm);



DK-CRUSH过程中对吻2次。



(8)最终造影结果并复查IVUS,提示支架均贴壁良好。



术后评估

术中患者循环平稳,未诉特殊不适。术后观察患者2小时,生命体征平稳,即刻拔除股动脉、股静脉置管,减少ECMO相关血管并发症。冠心病重症监护室(CCU)病房观察2日后,患者情况稳定,转入普通病房,拟择期行RCA介入治疗。

小结

本例患者高龄(78岁)、低体重(55 kg),基础疾病复杂(高血压、糖尿病、贫血、肾功能不全),且冠脉病变弥漫,对介入治疗的技术要求高。尤其是治疗中需要分别对LAD、LCX的严重钙化病变进行旋磨,这意味着旋磨的同时,LCX和LAD会先后在一段时间内处于无导丝保护状态,存在术中发生急性闭塞并进而导致患者循环崩溃的风险。

针对这一类复杂、高危但有介入治疗指征(CHIP)的患者, 目前国内外指南推荐机械循环辅助支持下完成介入治疗。因此,本中心选择在ECMO支持下完成介入治疗,可以有效降低CHIP术中风险,提高手术成功率,改善患者预后。

专家简介:

郑金刚,主任医师,中日医院心脏科主任,心脏中心导管室负责人。中国协和医科大学、北京大学医学部博士生导师,主任医师,博士后,担任亚洲分叉俱乐部成员、中国医疗保健国际交流促进会心血管分会青年委员,北京医学会出血与凝血分会常委,北京医学会心血管病分会青年委员等。



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liumin1987

左主干分叉病变的介入治疗,厉害!

(来自:梅斯医学APP)

2018-8-4 10:38:01 回复

张新亮18533112509

好文章学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-28 10:59:54 回复

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