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【两会笔谈】锁凌燕:借助保险力量构建和谐医患关系

2017-3-17 作者:锁凌燕   来源:北京大学经济学院 我要评论0
Tags: 保险  医患关系    
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两会期间,如何构建和谐的医患关系再次成为热门话题。这也从侧面折射出这样一个现实,即医患关系紧张已经成为当下社会难题。医者惶惶不安,患者还多有不满,很有“两败俱伤”的意味。有专家指出,需要加快改革医院管理体制和薪酬机制,降低医生开大药方的激励,激励他们将重心转移到诊疗服务上来;也有评论者认为,需要强化基层医疗服务体系建设,合理疏导医疗需求,减轻大医院的“拥挤”现象;还有观察者提出,加强医德教育、引导媒体舆论环境也刻不容缓。

可以看到,各方讨论医患关系的时候,往往较多地从双方当事人、即医生和患者的角度出发,或者从更广义的医患双方即医疗团体与社会的关系加以研究和讨论,容易忽视医患关系中的另一个重要相关主体,即“付款人”。事实上,医患冲突的深层次原因,还是因为卫生资源稀缺导致“看病难”,融资体系不完善导致“看病贵”,都与“付款人”脱不开干系。

细分来看,影响医患关系的第三方付款人主要包括两类,一类是为健康风险及其所致医疗费用“买单”,包括政府、社保机构和商业医疗保险机构,另一类为医疗责任风险所致损失付费,涉及政府、医疗机构和医责险经营主体等。在计划经济时期,政府是最重要的“付款人”,医疗服务是福利性的,价格是“隐性的”,医患双方对成本收益并不敏感,社会关注的焦点是医疗服务可及性的关注,在“大锅饭”的体制下,短缺问题突出,主要矛盾是“看病难”、“住院难”、“手术难”。伴随改革的推进,政府卫生支出的比例经历了一个从下降到逐步攀升的过程。在政府卫生支出比例偏低、却仍以公立医院为主体的医疗体系中,孳生了不恰当的经济激励,供给诱致需求(supplier induced demand)现象普遍且突出,加之社保体系尚不发展,个人卫生支出一度高达近60%,“看病贵”的问题凸显出来。新医改推进以来,全国建成了覆盖全民的社会医疗保险体系,2015年卫生总费用中,社会卫生支出比例排名第一,政府支出比2008年翻了三番,比重上升到了31%左右,超过了个人卫生支出比例。这些变化对于缓解“看病贵”的问题无疑是很有帮助的,但近年来人口老龄化的加速、疾病谱的高级化和医疗卫生技术进步带来的医疗费用上涨压力,和医保扩面后因支付能力改善所致的医疗需求上升,在很大程度上抵销了前述积极作用。一面是医疗资源、特别是优质医疗资源难以满足群众日益增长的医疗需求,一面是巨大的财政压力和严峻的社保可持续性问题,可以说,“看病难”、“看病贵”的矛盾依然突出,这无疑会加重医患双方之间的张力。

值得注意的是,虽然医患冲突的现象没有发生根本的改善,但是,由于付款方格局的变化,保险人——包括社会保险人和商业保险人——的重要性上升,我们解决问题的工具箱也在发生变化——保险人的引入,为我们提供了更多的工具选择。

保险人的医疗体系中的作用,不只是简单的付款人,还因为承担付款人责任而具有了“风险管理者”的角色。保险体系要运行有效,自然是要通过事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等各方面的功能作用,实现风险的“全链条”管理:

从医疗风险管理来看,面对高度组织化的医疗机构,保险人可以借助其集体谈判能力介入医疗服务管理,推进更具效率的付费/结算机制,从而提升资源使用效率,并借此遏制医疗费用和保险价格不断上涨的趋势。同时,保险人为了有效控制风险成本,有内在激励推行健康管理。健康管理由三个组成部分:收集健康信息,即发现健康危险因素;评价健康状况,即认识健康危险因素;健康行为干预,即解决健康危险因素。在这三个部分中,行为干预是核心,它是控制和解决健康危险因素的关键。使一般群体保持健康,高危群体回归一般群体,慢病群体减少并发症的发生率,这既能够有效控制成本,也是提升大众健康水平和医疗满意度的关键。

从医疗责任风险管理来看,保险人在事前可以借助合同约束力,督促医疗机构采取相关措施减少损害事故的发生,降低责任纠纷发生的几率;在事中,积极介入责任事故处理,减少医患双方的正面接触、降低发生摩擦的可能、控制责任赔偿的额度;事后提供资金补偿、减轻医疗机构的财务负担。这些功能,对于促进医患关系的良性发展,可以说是再理想不过了。也正是因为有这样的好处,医责险在发达国家十分普遍,例如美国联邦老年人医疗保险(Medicare)制度在对医师提供补偿时,医责险(MalpracticeInsurance)成本就是计价要素之一。

总的来看,过去我们总是习惯性地将医疗服务及相关风险管理的主体等同于政府,但是,因为医疗服务中涉及大量的信息不对称,服务成本的控制、质量改善、医患关系的调和等各个领域,都高度追求各环节之间的有机衔接、涉及多个微观个体行为管理、对管理的精细程度要求更高,政府并不具备效率优势。保险机制、特别是市场化机制的优势会显得突出一些。这也是各发达国家的医改多重视以社会保险制度为主安排医疗保障、同时激励商业保险发展,社会保险中又多注意借鉴商业保险经验、甚至引入商业保险机制的重要原因。

但切莫忘记,这些“美妙”的功能,是在保险“有效运行”的前提下才能实现的。保险要承担社会管理的重担,在中国目前的环境下,还需要在几个方面下功夫。

第一,完善医疗卫生服务社会监督体系。近年有关医改的讨论中,一直充斥着“政府主导”和“市场化”的激辩,似乎谁也很难说服谁。任何支持“市场化”的声音,都不能忽视政府为人人享有基本健康权利所应付出的努力,而一切认为政府可以矫正现实问题的讨论,都不能把市场化机制对资源配置效率的追求,当作是对效益的渴望而予以否认。但毋庸置疑的一点是,卫生政策的制定,不能只停留在由谁去做的层面,必须要讨论“怎么做”,要以健康目的为先,要尊重医学规律,重视医学伦理。由于医学的高度专业性和信息不对称特征,医疗领域具有很高的进入壁垒和内在的封闭性,如果没有强有效的社会监督,医学的人文性就会弱化。保险的介入一定程度上有助于加强对医疗领域的社会监督,但其主要导向还是经济方面的考虑;未来更需要引导民众客观认识医疗服务规律,认识并接受医疗服务中的不确定性,并加强信息公开,建立社会各界理性参与的卫生服务监督体系。

第二,完善的法治环境。不管是社会保险,还是商业保险,都是带有法律约束力的制度安排,其有效运行需要法治环境提供的稳定预期,需要一个尊重法律、承认法律是社会最高规则的环境;医责险更是以法律程序确认的赔偿责任为保障对象的。出现了理赔争议和医患纠纷,应该遵循协商、行政调解、调解委员会调解、民事诉讼等途径依法解决,不能沿袭“息事宁人”的惯用思维,也不能用人情关系替代法律规则,否则,不光会妨碍保险制度发挥其风险管理功能,还会侵害制度的公平性基础。

第三,专业的人才团队。保险要充分发挥其风险管理、乃至社会管理功能,是一项精细化的工作,绝不能只是简单建立赔偿基金、被动地去赔付,要想当好医患双方之间的“润滑剂”,需要有大量熟悉医疗、法律、理赔等方面的专业人才,需要拥有适应现实需求、提供创新方案和服务的专业人才团队。如果人才储备不足、只能提供粗放式的服务,就不能体现其效率优势;不能会发效率优势,保险功能就会受限,也进一步限制了人才储备的能力,也就掉进了“人才陷阱”中。



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