汪年松教授：糖尿病肾病的发病机制及临床转化丨CSN2019
2019-09-20 missoct MedSci原创
在前面CSN2019大会糖尿病肾病专题内容分享中，我们为大家介绍了“DKD发病机理研究与药物治疗靶点探索”和“延缓糖尿病肾病进展的治疗策略”，了解了关于糖尿病肾病（DN）的治疗。那么，除了可以用药物治疗和生活方式干预来延缓糖尿病肾病疾病进展，能不能对糖尿病肾病进行早期筛查和预防呢？上海交通大学附属第六人民医院肾脏科主任汪年松教授结合目前精准医疗的发展和早期敏感生物标记物的研究，为我们介绍了糖尿病肾
在前面CSN2019大会糖尿病肾病专题内容分享中，我们为大家介绍了“DKD发病机理研究与药物治疗靶点探索”和“延缓糖尿病肾病进展的治疗策略”，了解了关于糖尿病肾病（DN）的治疗。那么，除了可以用药物治疗和生活方式干预来延缓糖尿病肾病疾病进展，能不能对糖尿病肾病进行早期筛查和预防呢？
上海交通大学附属第六人民医院肾脏科主任汪年松教授结合目前精准医疗的发展和早期敏感生物标记物的研究，为我们介绍了糖尿病肾病诊治面临的挑战和早期生物标志物临床转化的可能性。
糖尿病肾病临床诊治面临的挑战
一、 糖尿病肾病临床表现和病程发展的多样性
DN的一般自然病程为：从肾小球高滤过、微量白蛋白尿，到大量蛋白尿，随后肾功能损伤并进行性进展，最终进入ESRD。临床上DN患者的疾病进展各不相同，需要不同时期的生物标志物预测疾病的进程。
二、 缺乏敏感和特异性高的早期筛查生物标志物
尿蛋白：2型DM患者尿白蛋白与肾功能情况不平行；尿微量白蛋白的DM患者，有50%和合并肾功能损害；DN肾功能损伤持续进展，但尿白蛋白正常或并不增加。
新型标志物TNFR1/TNFR2：可以预测DN的病程进展但具体作用机制不明确；单中心研究，缺乏与肾活检病理金标准的关联性分析。
三、 DN病理改变的多样性及其与临床指标的不平行性
如有研究显示，eGFR＜60ml/min/1.73，尿蛋白正常的DN患者，仍可出现严重的肾小管间质损伤。与大量白蛋白尿患者的肾间质的病理改变无显著差异。
四、 糖尿病肾病的诊断和鉴别问题
DM合并肾脏疾病的诊断和鉴别诊断：NDRD病理和临床表现多样性；缺乏特异性生物标志物；无法判断是DN、NDRD或者DN+NDRD
糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病：占糖尿病肾活检穿刺18-52%，与种族、研究对象和肾穿指征把握有关；肾穿刺病理是鉴别DN与NDRD的金标准。
五、 糖尿病肾病的治疗缺乏有效的药物干预
自2001年RENAAL和IDNT研究后，近20年来，探索慢性肾病的新治疗策略未取得突破。
糖尿病肾病 “精准医学”相关研究进展
遗传和基因组学
含ACE基因的D等位基因（ID或DD型）的2型DN人群肾脏预后较差，而缬沙坦可以减少ID或DD型DN患者肾脏复合终点事件的发生。
蛋白质组学和CKD273模型
CKD273 Classifier 是预测DM患者MAU发生的独立预测因子，比MAU更能敏感地预测DN的发生（提早1.5年）。
内皮细胞标记物——CD146及其可溶性形式
CD146为一种跨膜蛋白，介导细胞内外信号转导，并参与细胞间粘附、炎症反应、肿瘤细胞的迁移。属于内皮细胞标记物，与内皮细胞损伤有关，以糖基化、可溶性形式存在于体液中（血清，尿液）
有研究显示，DN患者血清sCD146水平显著升高，在CKD 1-3期的DN患者中，sCD146水平可反映肾功能的进展。DN终点事件发生率随着肾组织CD146水平升高而增加。
且CD146在早期DN患者的血清和肾组织中表达增加，提示与血管内皮细胞功能异常、血管新生和炎症有关。在早中期DN患者中，开展血浆sCD146水平的检测，对肾脏和心血管终点事件有良好的预测作用，通过及时的诊断和干预可提高DN患者的生存率。
高水平sCD146与DN患者心血管相关终点事件的高发生率相关
最后，汪年松教授指出，DN的临床表现具有多样性，蛋白尿、肾功能水平和肾脏病理之间可存在不平行性。而DN精准医疗的前提是正确诊断，肾脏病理是鉴别DN和NDRD的金标准，合理把握肾活检穿刺指征。目前，通过对系统生物医学模式和大数据组学研究，发现早期敏感的生物标记物，进行早期筛查和干预是推动DN诊治的关键。我们可以通过大数据分析，寻找DN有效的干预靶点，有助于更好地理解DN的个体发病机制，同时提供个体化的精准医疗方案，选择合理的用药（如RASi，抗纤维化，抗炎治疗等）。希望能有更多相关研究为推进糖尿病肾病精准医疗的发展做出贡献。
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