摆脱运营困境 诊所必须要向医保要钱吗？
2019-07-05 健康界 杨瑞静
编者按：因为一纸文件，多方开始加大对诊所的关注和投入。健康界从政策鼓励方向、医生执业现状、诊所运营思路等方面进行调查，为读者一一揭开诊所生态现状。《跨过“审批关” 诊所建设高潮有多远》从政策鼓励方向，解读逐步放开的顶层设计。《医生院长正斗智斗勇：想开诊所，怎么这么难？》从医生执业现状，试图解开院长和医生心结。本篇为该系列第三篇，将从诊所运营，解构诊所发展方向。开业两个多月后，位于杭州的一家主打
编者按：因为一纸文件，多方开始加大对诊所的关注和投入。健康界从政策鼓励方向、医生执业现状、诊所运营思路等方面进行调查，为读者一一揭开诊所生态现状。
《跨过“审批关” 诊所建设高潮有多远》从政策鼓励方向，解读逐步放开的顶层设计。
《医生院长正斗智斗勇：想开诊所，怎么这么难？》从医生执业现状，试图解开院长和医生心结。
本篇为该系列第三篇，将从诊所运营，解构诊所发展方向。
开业两个多月后，位于杭州的一家主打创新型基层连锁诊所开通了医保。
作为一家诊所，他们进医保的过程相当顺利。这源于杭州对医保的申请准入政策相当开放。“只要主动申请，杭州的诊所几乎都能被纳入医保定点。”该诊所合伙人刘烨（化名）告诉健康界。
而在其他地区，进入医保的诊所寥寥无几。“之所以差异这么大，是因为各地医保基金承受能力不一样。”刘烨说。在杭州，一个诊所的报销比例就能达到85%，“这个力度，恐怕很多三甲医院都比不了。”
对医保“暧昧”的诊所
出人意料的是，对杭州医保报销力度相当满意的刘烨，却对加入医保定点一事，没有太多兴奋。
由于杭州医保支持力度大，有医保也几乎成为每家诊所的标配。在这种大环境下，刘烨只有“入乡随俗”，才能和其他诊所站到同一起跑线上。
然而，如果能选择的话，他对进医保的期待并不是很大。
“进医保不一定是好事，诊所也有因医保亏钱的时候。”刘烨举例说，当药品进价高于医保定价时，诊所这一批药就要赔钱卖给患者。
对于这一“亏钱”现象，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来解释道：“诊所加入医保定点后，将会受到药占比的限制，药品品规、医疗费用价格等，都会被明确做出规定。”整体来看，诊所的自主定价权就会相对减小。
张强医生集团投资运营的外科诊所就没有申请纳入医保。绝大多数地方医保报销制度“重住院、轻门诊”，即收入院才能报销。而其外科诊所，推行的是日间手术模式。“我们希望患者能不住院就不住院。这是未来医疗趋势，或许跟现在医保报销方向不太合拍。”张强医生集团创始人张强说。
总的来看，大城市的诊所对医保的态度十分暧昧：吃了医保能锦上添花，但不吃医保更为自由自在。
而对于很多身处基层的诊所来说，能拿到医保，或许便相当于拥有了服务大量基层患者的“进门证”。医保患者会选择到诊所中去解决身体遇到的小问题，诊所也能因此获得更多的诊疗人数。
医保也“看人下菜碟”
不同于诊所的“暧昧”，一些地区医保对诊所的态度又表现得略微“冷淡”。按照北京市原副市长丁向阳的话，医保会看“公私属性下菜碟”。
公立医院自打出生起，就是内定医保定点。这源于公立医院的责任之一是提供基本医疗服务，保障基本医疗服务的医保天然要覆盖到公立医院身上。
相比之下，诊所被视为基本医疗服务的补充，只是为有需求患者提供更多选择。抱着这种想法，相关部门拒绝诊所进医保的态度也就不难理解。
然而这种“思维定势”，已经不适用于目前形势。5月13日，国家卫生健康委联合其他四部门印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》（下称《意见》），强调诊所的功能定位是为居民提供常见病、多发病诊疗服务和家庭医生签约服务。
按照文件中的提法，基本医疗也是诊所设立的出发点之一。所以《意见》要求医保对诊所“一视同仁”，支持其按照规定纳入医保定点范围。
虽然政策方面一直给予支持，然而被视为市场行为的诊所运营，也被要求不能一直走政策“捷径”。朱铭来认为，是否要全面放开诊所进医保的限制，最终还是要看患者需求，政府应顺其自然。
《意见》公布后，健康界就诊所申请纳入医保相关问题询问时，北京市丰台区医疗保险事务管理中心相关负责人的回复是，我们还没有收到通知，目前也尚未听说。
诊所与家庭医生
被医保“冷淡”对待同时，诊所却与另一买家“看对了眼”。
《意见》鼓励以政府购买服务的方式，将符合条件的诊所纳入可以提供家庭医生签约服务的医疗机构范围，通过提供个性化签约服务，进一步满足居民多层次多样化的健康需求。
一个月后，十部门联合发文，对这一动作给出时间限定。6月12日，《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》发布，要求各地要2019年底前制定政府购买医疗卫生服务实施办法。
当听到要政府要购买诊所的家庭医生签约服务时，优合诊所联合创始人盛蓓的语气中流露中惊喜：“我们很希望能对接家庭医生签约服务。”
一直以来，社区卫生服务中心是承担家庭医生签约服务的主力之一。北京一家公办民营社区卫生服务中心相关负责人告诉健康界，他们承担附近居民的家庭医生签约服务。在他的介绍中，医疗机构想要申请承接家庭医生签约服务相对容易，其中具备全科医生是重点条件。“家庭医生签约服务，一般需要一个团队共同提供，有医生和护士，全科医生为主。”120元/人/年，是区卫生健康委下属社区卫生管理中心给出的报酬。
对于这一价格，盛蓓表示可以接受。“每人每年100~200元的签约费我们可以接，但还需要进一步设计方案，毕竟价格不同，我们能提供的服务也不同。”
诊所的定价，一般都基于其成本，留出利润空间。那么一家诊所的运营成本究竟有多少？
贾会波是北京及河北地区四家儿童专科服务机构的掌舵人。从贾会波所列的财务模型看，一个1000平米左右的门诊部，包括房租、水电费、物业费等在内的每年固定开支在150万左右，员工工资开支在200万左右，平均下来每月成本在20万到30万之间。
每人每年100~200元的签约费，与每月20~30万的成本之间，看似有很大距离。但对于接手家庭医生签约服务，诊所也做好了“不挣反贴钱”的准备。他们更看重的是，家庭医生服务可以作为一个获客入口，让附近居民走进来，形成口碑宣传，吸引更多用户。“这对诊所未来方向是有好处的，能够引流患者，这才是最利好的方面。”刘烨说。
其实无论是申请进医保还是提供家庭医生签约服务，诊所的目标一直都是服务好患者。
患者想要什么？
当孩子咳嗽时，刘若会独自步行去小区内几十米远的中西医诊所，请医生开孩子常用的一种感冒药。
但这一次，看到孩子发烧伴随呕吐，她抱起孩子去了一家只有几分钟车程的西医诊所。“这次孩子病得重，必须去一家好诊所。这家大夫技术好，附近的人都来这看。”
与此同时，在北京丰台区镇国寺北街上的一家儿科诊所里，另一位妈妈正抱着孩子等待就诊。“我认识这儿的大夫，他是从大医院出来的，很细致。”
她身处的儿科诊所一共有三层，其多数坐诊医生出身自北京三甲医院。一层大大小小诊室有4~5个，诊室与诊室之间相邻紧密。二层眼科外聚集的患者最多。和眼科相隔一道楼梯的是两三个科室大小的大输液室，室内4~5排蓝色铁质无靠背凳子相连。即使是让人昏昏欲睡的大中午，大厅里仍有三两人在坐着输液。
地下一层是中医推拿室。“推拿是我们诊所里最受欢迎的项目。”诊所负责人告诉健康界。
据介绍，该诊所的患者来源，主要有三部分：专门来拿药的患者占30%；希望通过坐诊专家介绍到医院做下一步诊疗的患者占10%；余下基本是患有常见病的患者。
四川大学华西公共卫生学院健康与社会行为学系一项调查研究中指出，市区中，因为“技术高”而选择私人诊所的患者比例最高，其就医选择更趋理智。上述诊所正是瞄准这一点，“对症下药”。纵观该诊所运营战略，用平价便利，从公立医院中突围；用名医，从非公医疗机构中拔得头筹；用更加精细的药品种类，“打败”药店。
调研中，农村地区因为“价格合理”而选择其他医疗机构的比例则高于诊所。经济，或是影响农村患者就医行为的重要因素。
值得一提的是，患者因为“定点单位”的原因选择私人诊所的比例较低，市区患者占2. 7%，农村地区患者占 14. 0%。
由此看来，想要吸引患者，诊所的诊疗能力还是第一位。
因为一纸文件，处于中国医疗网络最末端的诊所，受到前所未有的关注。给医保、给项目、给人才自由……促进诊所发展，顶层设计想给的还有很多。在这条越走越宽的道路上，谁的模式能被追逐模仿？谁才能最终被患者肯定？让我们拭目以待。
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