过敏时突发心梗，病因令人大吃一惊！
2018-11-30 人间世 医学界心血管频道
对于过敏反应大家并不陌生，它是指机体对外来物质的不恰当的过度免疫应答。过敏反应可以累及多个脏器，常见的包括皮肤、消化道及呼吸道，相应的临床表现为湿疹、过敏性结直肠炎及支气管哮喘等。但是有一种少见的过敏反应却可以累及心脏！先来看这个病例。
对于过敏反应大家并不陌生，它是指机体对外来物质的不恰当的过度免疫应答。过敏反应可以累及多个脏器，常见的包括皮肤、消化道及呼吸道，相应的临床表现为湿疹、过敏性结直肠炎及支气管哮喘等。但是有一种少见的过敏反应却可以累及心脏！先来看这个病例。
病例
45岁男性，既往体健，在花园中修剪绿植时出现全身皮疹，就诊于当地医院急诊，考虑过敏反应可能，予地塞米松 4 mg静推。
半小时后，患者诉胸骨后剧烈疼痛，向左上臂放射，伴有上腹部不适，当时生命体征平稳：收缩压 110 mmHg，心率 98次/分，血氧饱和度 99%；急查心电图：V1-V5、I、aVL导ST段抬高，伴有III、aVF导ST段压低，见图1。
图1：急诊心电图示广泛前壁、高侧壁导联ST段抬高
“胸痛+ST-T改变”，
诊断心梗前先排除这几种疾病！
肺栓塞：患者并没有呼吸困难、咯血等典型“三联征”，也无下肢深静脉血栓形成（DVT）临床表现，且肺栓塞心电图ST-T改变多局限于右胸导联，且常伴SIQIIITIII、电轴右偏、右束支阻滞，可行D-Dimer、超声心动、血气分析及肺动脉CT等进一步排除。
急性心包炎：患者并无典型心包炎样胸痛表现，查体无闻及心包摩擦音，且心包炎心电图多是广泛导联（除aVR导联以外）ST段凹面向上型抬高，伴有PR段压低，很少出现镜像性改变，可行超声心动注意有无心包积液。
应激性心肌病：患者有前驱躯体应激，现出现胸痛、ST-T改变，应考虑本病可能，可行超声心动或左室造影注意有无典型章鱼罐征象，并需除外急性心梗。
其他的还有急性心肌炎、主动脉夹层累及冠脉、气胸等。
经过这一系列的鉴别诊断和进一步的检查，还是考虑STEMI可能性最大。
突发心梗，与过敏有关系吗？
那么下一个问题就来了：该患者先后发生的过敏反应和STEMI是两个疾病碰巧一起发生呢，还是可以用一元论去解释？毕竟表面上来看过敏反应和STEMI似乎是风牛马不相及，但是我们更倾向于一元论。
回顾文献发现其实早在1991年一位希腊学者Kounis就已将过敏反应和急性冠脉综合征两者相联系起来，而这类特殊的急性冠脉综合征也被大家称为Kounis综合征。
所谓的Kounis综合征，是指过敏体质患者在接触特异性抗原后，激活机体内（尤其是心脏内）的以肥大细胞为主的多种炎症细胞，随后释放大量的炎症介质，而这些炎症介质可触发冠脉痉挛、冠脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成，导致一系列心肌缺血相关的临床表现，因此又称为过敏性心肌缺血综合征。
诊断心脏“过敏”，这4招就够了！
那么，如何诊断Kounis综合征呢？这里有4个要点，分别是：
1）具有相关病因和诱因，包括各种患者因素、环境因素和药物因素等；
2）具有同时出现急性心肌缺血和急性过敏性反应的症状、体征和辅助检查（包括冠状动脉造影等检查）表现；
3）不慎重复接触过敏原后上述临床表现复发；
4）必须排除单纯由冠状动脉粥样硬化引起的急性冠状动脉综合征，其他病因引发的急性冠状动脉综合征，以及过敏性心肌炎等。
回归病例，心脏“过敏”到底该怎么治？
在这个病例中，根据心电图可定位罪犯血管为前降支近中段，此时最主要的治疗方案就是尽快血运重建。
于是迅速行冠脉造影，结果也确实如之前所预料的：前降支中段闭塞，回旋支和右冠状动脉未见明显异常，见图2，予球囊扩张、血栓抽吸及支架植入后，冠脉血流恢复，见图3。
图2：冠脉造影示前降支中段闭塞
图3：冠脉造影示前降支支架植入后血流恢复
值得一提的是，对于不同类型的Kounis综合征治疗方法稍有差别（见表1）。
表1：Kounis综合征分型和治疗策略
在这个病例中，该患者有明确的诱因，且几乎同时出现急性心肌缺血和急性过敏反应的临床表现，且冠脉造影可见冠脉血栓，故考虑II型Kounis综合征，治疗上也给予了地塞米松联合急性冠脉综合征的规范治疗方案。
小结
希望大家在将来的临床工作中，遇到急性冠状动脉综合征病例时，能够仔细询问有无过敏史和检查有无过敏征象；另外遇到严重过敏病例时，也能够仔细询问有无急性冠状动脉综合征症状和进行与心肌缺血相关的辅助检查，以防误诊和漏诊。
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