ACC:2018年度心血管领域十大进展

2019-01-05 Deepak L. Bhatt MedSci原创

近日,ACC.org资深副主编Deepak L. Bhatt博士对今年ACC.org上十大临床研究进行了总结,涵盖了ACC、ESC、TCT和AHA会议上发布的,以及NEJM或Lancet上刊登的最新研究。令人难以置信的是,在2018年我们仍在学习阿司匹林!这一年对疾病预防而言是重要的一年,尤其是在血脂和糖尿病方面。此外,电生理学、介入心脏病学和心脏手术方面也取得了重要进展。总体而言,2018年对于

近日,ACC资深副主编Deepak L. Bhatt博士对今年ACC上十大临床研究进行了总结,涵盖了ACC、ESC、TCT和AHA会议上发布的,以及NEJM或Lancet上刊登的最新研究。令人难以置信的是,在2018年我们仍在学习阿司匹林!这一年对疾病预防而言是重要的一年,尤其是在血脂和糖尿病方面。此外,电生理学、介入心脏病学和心脏手术方面也取得了重要进展。总体而言,2018年对于临床试验来说是重要的一年!希望2019年能带来更多临床试验!


01 ARRIVE研究:阿司匹林用于血管风险较低人群的一级预防无获益

ARRIVE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。受试者纳入标准为男性≥55岁和女性≥60岁,并伴有中度血管风险。肠道出血或其他出血风险高危和糖尿病患者被排除在外。研究旨在评估阿司匹林在中度心血管风险患者中的有效性和安全性。

研究人员将受试者按1:1随机分为两组,分别接受每日一次的肠溶阿司匹林(100 mg)或安慰剂治疗。主要疗效终点为心血管死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛、卒中或短暂性脑缺血发作的复合终点。安全性终点是出血事件和其他不良事件的发生率,并在意向治疗(ITT)的人群中进行了分析。

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02 ASCEND研究:阿司匹林、omega-3脂肪酸补充剂不能用于糖尿病患者一级预防

研究人员将15,480名无CVD病史的糖尿病患者(平均年龄63岁; 63%男性)进行随机分组,分别给予100 mg/d阿司匹林或安慰剂,以及1 g/d omega-3脂肪酸或安慰剂(橄榄油)。平均随访7.4年。

阿司匹林研究

随访期间,阿司匹林组和安慰剂组严重血管事件的主要终点事件发生率分别为8.5%和9.6%(RR=0.88;95%CI 0.79-0.97)。严重血管事件指心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作和除颅内出血以外任何原因导致的死亡。

然而,阿司匹林组大出血事件发生率比安慰剂组更高,两组分别为4.1%和3.2%(RR=1.29;95%CI 1.09-1.52)。大出血事件指颅内出血、损害视力的眼睛出血、消化道出血或其他严重出血。研究人员认为,导致这一结果的原因是肠道出血和其他颅外出血增加。

研究人员道,正如预期那样,阿司匹林确实降低了严重血管事件的风险,但也正如预期那样,大出血风险显著增加。当我们考虑获益与风险的平衡时,严重不良事件减少的绝对获益,在很大程度上被增加的出血风险抵消了。我们无法识别哪个群体的获益能明显超过风险。

此外,两组的胃肠道肿瘤发生率均为2%,任何肿瘤的发生率相似(阿司匹林组11.6%;安慰剂组11.5%)。没有证据表明阿司匹林可以降低肿瘤风险。

脂肪酸研究

ASCEND研究是有史以来规模最大和持续时间最长的omega-3脂肪酸补充剂研究。这项研究证实了omega-3脂肪酸补充剂对严重血管事件的主要终点没有影响,对肿瘤或全因死亡率也没有影响。

研究期间,严重血管事件的主要终点在脂肪酸组和安慰剂组的发生率分别为8.9%和9.2%(RR=0.97;95%CI 0.87-1.05)。

首次严重血管事件或任何动脉血运重建的关键次要终点,在脂肪酸组和安慰剂组的发生率分别为11.4%和11.5%(RR=1;95%CI 0.91-1.09)。

脂肪酸组和安慰剂组的全因死亡(9.7% vs. 10.2%;RR=0.95;95%CI 0.86-1.05)或非致死性严重不良事件无差异。

受试者的依从率为76%。

研究人员认为,总体而言,研究结果表明,现有的指南或许应该重新考虑对omega-3脂肪酸补充剂的推荐。

之所以选择1 g的剂量,是因为早期研究显示1 g的剂量有效。但更高的剂量是否有效,仍不得而知。

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03 CABANA研究:导管消融治疗房颤不优于药物治疗

CABANA研究是迄今为止规模最大的比较导管消融和药物治疗房颤的随机对照研究,结果显示射频消融在降低主要终点方面不优于药物治疗。

研究共入选2204例房颤患者,按1:1比例随机分至导管消融组(n=1108)或药物治疗组(n=1096),平均随访48个月。主要终点是包括全因死亡、致残性卒中、出血和心脏骤停在内的复合终点。次要终点包括全因病死率、死亡或心血病住院率、房颤无复发、生命质量等多个方面。

意向性分析(ITT)结果显示,两组的主要终点无统计学差异(8% vs. 9.2%,HR=0.86,95%CI 0.65-1.15,P=0.303)。主要终点的各个组成部分也无统计学差异。

次要终点分析显示,导管消融组的全因病死率或心血管住院率明显低于药物组(51.7% vs. 58.1%,HR =0.83,95%CI 0.74-0.93,P=0.002,房颤复发率也显著降低(HR=0.53,95%CI 0.46-0.61,P<0.0001)。

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04 CIRT研究:低剂量甲氨喋呤不能降低心血管事件风险

CIRT是一项随机、双盲试验,纳入了4,786名患者,平均年龄66岁,既往有心肌梗死或多支血管CAD(冠状动脉疾病)、糖尿病或代谢综合征,服用叶酸1 mg/d;患者被随机分配到低剂量甲氨蝶呤组(每周剂量:15~20 mg)或安慰剂组。

试验开始时设定的主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的复合终点(MACE)。接近试验结束时,在揭盲之前,研究者将因不稳定性心绞痛需紧急血运重建而住院加入到复合主要终点中(MACE+)。

中位随访时间到2.3年时,该试验提前终止。与安慰剂相比,甲氨蝶呤未降低白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)或C-反应蛋白(CRP)水平。

两组最终主要终点(MACE+)发生率相似,甲氨蝶呤组为4.13/100人年,安慰剂组为4.31/100人年(HR=0.96;95% CI 0.79-1.16)。

初始主要终点(MACE)发生率也没有显著差异,甲氨蝶呤组为3.46/100人年,安慰剂组为3.43/100人年(HR=1.01;95%CI 0.81-1.25)。

在全因死亡率、心衰住院、主要不良心血管事件/血运重建、心肌梗死、卒中、心血管死亡、紧急冠脉血运重建或任何冠脉血运重建的二级和三级终点方面,两组无显著差异。

与安慰剂相比,甲氨蝶呤与肝酶水平升高、白细胞计数和血细胞水平降低相关。甲氨蝶呤组有31名患者发生非基底细胞皮肤癌,而安慰剂组为10名(比率=3.08;P=0.002)。

05 COAPT研究:MitraClip治疗继发于左心衰的严重二尖瓣反流

COAPT研究是一项开放标签、平行对照的多中心随机研究,共纳入614名心力衰竭合并有二尖瓣中-重度(3+)和重度(4+)反流、在应用最大耐受剂量的优化药物治疗(GDMT)后仍有心衰症状的患者;按照1:1随机分组,分别给予最大耐受剂量的GDMT或者在GDMT的基础上联合使用二尖瓣钳夹术(MitraClip + GDMT)。

随访24个月,主要有效性终点为2年内心衰再入院率;主要安全性终点为12个月内器械相关并发症。结果显示,与GDMT组相比,MitraClip + GDMT组的心衰再入院率相对下降了47%(35.8% vs. 67.9%,HR 0.53,95%CI 0.40-0.70,P<0.001),全因死亡风险相对下降了38%(29.1% vs. 46.1%,HR 0.62,95%CI 0.46-0.82,P<0.001)。

MitraClip治疗患者的无器械相关并发症的12个月生存率为96.6%。预防一次心衰入院需要治疗的人数为3.1,减少一例死亡需要治疗的人数为6。

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06 DECLARE-TIMI 58研究:达格列净显著降低2型糖尿病患者的心衰住院或心血管死亡

DECLARE-TIMI 58研究是迄今为止规模最大的SGLT2抑制剂心血管预后研究,包括来自33个国家超过17,000例患者,

结果显示,达格列净与安慰剂相比显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点达17%(4.9% vs. 5.8%;HR=0.83,95%CI 0.73-0.95,P=0.005),这也是两个主要疗效终点之一。在所有患者群体中,包括有心血管危险因素的患者和那些已确诊心血管疾病的患者,心衰住院或心血管死亡的减少呈现出持续性。

对于其他主要疗效终点,达格列净组还观察到主要心血管不良事件(MACE)减少,但尚未显示出统计学显著差异(8.8% vs. 9.4%;HR=0.93,95%CI 0.84-1.03,P=0.17)。

DECLARE-TIMI 58研究也进一步证实了达格列净已被验证的良好的安全性,达到了与安慰剂比较非劣效性的主要安全终点,这体现在MACE复合事件——心血管死亡,心脏病发作(心肌梗死)或卒中没有增加。

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07 ODYSSEY OUTCOMES研究:PCSK9抑制剂显著降低ACS患者的心血管事件

ODYSSEY OUTCOMES研究旨在评价Alirocumab对近期发生ACS患者心血管预后的影响,是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。

研究共纳入57个国家(包括中国在内)1315中心的18924名患者(平均年龄58岁,女性25%)。入选标准包括:年龄≥40岁;随机化前1~12个月内发生ACS;随机化前接受2~16周最大耐受剂量的阿托伐他汀(40~80 mg/d)或瑞舒伐他汀(20~40 mg/d);LDL≥70 mg/dL,或HDL≥100 mg/dL,或载脂蛋白B≥80 mg/dL。

主要终点为冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中或需要住院治疗的不稳定型心绞痛的复合终点。至少随访2年,其中44%至少随访3年(中位随访2.8年)。

研究结果显示,与安慰剂组相比,alirocumab组主要终点风险降低了15%(HR=0.85;95%CI 0.78-0.93;绝对风险降低=1.6%)。另外,alirocumab组的全因死亡风险也较低(HR=0.85;绝对风险降低=0.6%;95%CI 0.73-0.98)。

48个月时,alirocumab组的平均LDL-C水平为53.3 mg/dL,安慰剂组为101.4 mg/dL,alirocumab组较安慰剂组下降54.7%。

在主要终点事件中,与非安慰剂组相比,alirocumab组的非致死性心肌梗死(HR=0.86;95%CI 0.77-0.96)、缺血性卒中(HR=0.73;95%CI 0.57-0.93)和不稳定型心绞痛(HR=0.61;95%CI 0.41-0.92)风险降低。冠心病死亡方面未观察到相同的趋势(HR=0.92;95%CI 0.76-1.11)。

与安慰剂组相比,alirocumab组缺血导致的冠状动脉血运重建风险也较低(HR=0.88;95%CI 0.79-0.97),但与充血性心衰住院(HR=0.98;95%CI 0.79-1.2)无关。

在事后分析中,基线LDL较低者相比,基线LDL≥100 mg/dL患者用alirocumab预防全因死亡的治疗效果更强(HR=0.71;95%CI 0.56-0.9;绝对风险降低=1.7%)。在LDL≥100 mg/dL的患者中,alirocumab也使MACE风险降低24%(HR=0.76;95%CI 0.65-0.47;绝对风险降低=3.4%),冠心病死亡风险降低28%(HR=0.72;95%CI 0.53-0.98;绝对风险降低=1%),心血管死亡风险降低31%(HR=0.69;95%CI 0.52-0.92;绝对风险降低=1.3%)。

除注射部位反应外,alirocumab与过多的不良事件无关。

该研究证实,对于1年内发生ACS的患者,在强化他汀治疗的基础上,使用PCSK9抑制剂alirocumab可将LDL-C目标值控制在25~50 mg/dL,甚至达到15 mg/dL,且可进一步减少MACE、心肌梗死和缺血性卒中,并降低全因死亡,同时安全性和耐受性良好。

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08 REDUCE-IT研究:Icosapent ethyl可减少高甘油三酯血脂患者的缺血事件

REDUCE-IT研究一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,纳入已确诊患有心血管疾病或有糖尿病和其他危险因素的患者,这些患者已经接受了他汀治疗,空腹甘油三酯水平为135~499 mg/dL(1.52~5.63 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇水平为41~100 mg/dL(1.06~2.59 mmol/L)。患者被随机分配接受2g icosapent ethyl(总剂量,4 g/d)或安慰剂,每日两次。

主要终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建或不稳定型心绞痛的复合终点。关键次要终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点。

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09 REGROUP研究:内镜下静脉采集与开放性静脉采集的比较

REGROUP研究旨在评估冠状动脉旁路移植术(CABG)时内镜下静脉采集与开放性静脉采集的长期预后。

研究人员将16个退伍军人事务部心脏外科中心中接受CABG的患者(n=1150)随机分为开放性或内镜下静脉采集。主要终点是主要不良心脏事件的复合终点,包括全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建。同时也评估了腿部创伤的并发症。

中位随访2.78年。开放组有89名患者(15.5%)发生了主要终点事件,内镜组有80名患者(13.9%)发生了主要终点事件(HR=1.12;95%CI 0.83-1.51;P=0.47)。开放组46名患者(8.0%)、内镜组37名患者(6.4%)死亡(HR=1.25;95%CI 0.81-1.92);开放组34名患者(5.9%)、内镜组27名患者(4.7%)发生心肌梗死(HR=1.27;95%CI 0.77-2.11);开放组35名患者(6.1%)、内镜组31名患者(5.4%)发生血运重建(HR=1.14;95%CI 0.70-1.85)。开放组18名患者(3.1%)、内镜组8名患者(1.4%)发生腿部伤口感染(RR=2.26;95%CI 0.99-5.15)。

在接受CABG治疗的患者中,开放性静脉采集和内镜下静脉采集的主要不良心脏事件风险无显著差异。

10 SMART-DATE研究:ACS患者术后进行6个月DAPT心肌梗死风险高

SMART-DATE研究是一项随机、非盲、非劣效性试验,旨在评价6个月DAPT持续时间是否不劣于传统的12个月或更长的DAPT持续时间。

研究人员将2712名植入DES的ACS患者随机分配至接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的6个月DAPT组(n=1357)或12个月DAPT组(n=1355)。主要终点是术后18个月的MACCE,包括全因死亡、MI或卒中。通过BARC 2~5级出血比例来评估安全性。

在18个月的随访中,6个月DAPT组中有4.7%发生MACCE,12个月DAPT组中有4.2%发生MACCE,表明了6个月DAPT的非劣效性。6个月和12个月DAPT组的全因死亡率无差异(2.6% vs. 2.9%)。与12个月DAPT组相比,6个月DAPT组的MI风险显著增加2.4倍(1.8% vs. 0.8%)。

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来源:2018 Top Clinical Trials and Journal Scans. ACC. Dec 21, 2018.

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