医生院长正斗智斗勇：想开诊所，怎么这么难？
2019-07-04 杨瑞静 健康界
编者按：诊所，处于中国医疗网络的最末端。然而因为一纸文件，多方开始加大对诊所的关注和投入。这一文件就是，5月13日国家卫生健康委联合其他四部门发布的《关于开展促进诊所发展试点的意见》。健康界从政策鼓励方向、医生执业现状、诊所运营思路等方面进行调查，为读者一一揭开诊所生态现状。《跨过“审批关” 诊所建设高潮有多远》从政策鼓励方向，解读逐步放开的顶层设计。本篇为该系列第二篇，将从医生执业现状，试图
编者按：诊所，处于中国医疗网络的最末端。然而因为一纸文件，多方开始加大对诊所的关注和投入。这一文件就是，5月13日国家卫生健康委联合其他四部门发布的《关于开展促进诊所发展试点的意见》。
健康界从政策鼓励方向、医生执业现状、诊所运营思路等方面进行调查，为读者一一揭开诊所生态现状。
《跨过“审批关” 诊所建设高潮有多远》从政策鼓励方向，解读逐步放开的顶层设计。
本篇为该系列第二篇，将从医生执业现状，试图解开院长和医生的心结。
5月13日，国家卫生健康委发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》。按照文件要求，鼓励在医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的医师全职或兼职开办专科诊所。
这项被张强医生集团创始人张强视为“中国医改进程中的里程碑式事件”，放诸医疗行业后，医院、医生、社会资本也都相应迎来一次抉择。
从健康界获得的反馈来看，“医院不放，医生不敢”的困局，被打开缺口，诊所发展的“大步伐”正在迈开。
兼职？医院不让
健康界和杨雪接触时，她正竞聘北京一家三甲医院大内科主任。在此之前，她一直都有开诊所的想法，却始终无法实施。
她所在医院的医生，只有一个状态：随时待命。“除了科主任，医生几乎天天被扣在医院。”忙碌的工作，让她无暇考虑去其他诊所接诊。
像杨雪一样想要兼职开诊所的人，并不是没有。但“心动的有，行动的不多”，中国医科大学航空总医院院长王文标回复健康界，目前为止，该院没有医生公开申请兼职开诊所。而在杨雪看来，就算是身在国内公认最好医院的医生，也只敢私下开诊所，不敢做大，“一旦被医院知道，就会被处理。”
归根结底，院长不希望自家辛苦培养的医生“流外人田”。镇江市第一人民医院原院长朱夫曾明确表示，不希望医生把太多精力放到外面，“要不然，我为什么要养你？”这一态度背后，是医院对医生多点执业后影响医疗质量的担忧。“人的精力有限，医生兼职办诊所对本院患者的诊治不利。”王文标说。
也有院长提到，医生兼职开诊所，其供职医院无形中成为“品牌背书”，一旦出现问题，医院形象会受影响。
院长们一方面担心骨干医生“墙外香”，造成核心技术力量空洞化，另一方面担心患者被分流。北京一家三甲医院主任医生就曾因“分流患者”被免职，医院给的原因是：将患者转到与自己利益相关的民营医疗机构检查、治疗。
“大量优秀的医生主动受聘到外部，把患者分流到签约的民营医院去，院长们就会紧张。”上海市第一妇婴保健院原院长段涛曾向媒体表示。
担任院长期间，他的做法是，规定医生一周内有1~1.5天的时间可以多点执业。前提是，医生要完成院内本职工作。这一前提，几乎成为所有公立医院院长共识。
但对这一前提，部分医院会设置过多“软门槛”，让医生无法从院内本职工作中抽身。比如考核医生在岗时间、频繁开会、限制多点执业医生比例、安排大量科研和临床任务等。“这些任务全部加在一起，几乎让你没有精力再去想开诊所的事儿。”北京一家三甲医院副主任医师向健康界透露，他的师兄想在另一家医院执业，甚至无法从本院要到注册多点执业时必须填写的激活码。
一种试验：就业双轨制
一方面是政策鼓励医生多点执业，一方面是公立医院普遍不愿意放人。
对于院长们的这一态度，在接受健康界专访时，上海市卫生健康委主任邬惊雷就表示“无可厚非”：“因为公立医院的医生，从体制和法理角度讲，是一名全职医生。”然而，从社会契约精神来考虑，将来医生更多地是社会人的身份。
担任复旦大学附属妇产科医院院长期间，当科室主任提出多点执业时，邬惊雷会要求科室一正两副负责人中，必须保证周末至少有一人在岗。这就是用工合同管理，“上海的做法更强调聘用合同管理，或者说用工合同管理，就是合同上写明医生的待遇、工作要求、所有的责任和义务。”
用工合同管理，就是上海提出的解决办法。2018年7月24日，上海出台健康服务业50条，明确提出医生就业的双轨制：全职和兼职。文件要求，在公立医院推行全职、兼职等不同的医师执业方式，公立医院依据劳动人事合同对兼职医师的执业行为进行管理。
也就是说，医生在签订劳动合同时，就要明确选择全职还是兼职。健康服务业50条刚发布后，邬惊雷就向健康界表示：“上海的做法是希望医生多点执业要留下‘痕迹’，以便于政府更好地规范医疗行为。”
显然，这对管理者如何布局医生资源、如何通过合理运营提升效率层面，提出更高要求。
辞职？医生敢不敢
兼职的道路颇多荆棘，医生想开诊所还有第二条路——从所在医院辞职。
然而，纠结了许久，杨雪还是没有勇气提出辞职。“离开医院，也就等同于离开‘学术舞台’，离开了主流的学术界。”杨雪担忧的是，开诊所后，自己做学术、搞科研就会变得很被动，在学术层面几乎再无上升空间。
一方面，中大型公立医院内科教研全面开展，患者基数量庞大，是医生成长的最好土壤。另一方面，国内多数学术协会的金字塔尖资源集中在公立医院，由院内专家在协会任职。医生离开公立医院，游离在这一群体之外，难免会被排斥。
医生担忧的是，离开科研一线，是否就意味着职称晋升的通道也被“关闭”？
实际上，在职称晋升上，国家早已为他们打开通道，“甚至非公医疗机构的医生比公立医院医生更容易晋升。”张强这一判断，源自于国家卫生健康委在6月12日发布的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，其中明确社会办医专业技术人员与公立医疗机构专业技术人员一样同等参与职称评审，且不受岗位比例限制。同时，医师申报临床类高级职称时，对外语成绩不作统一要求，对论文、科研等不作硬性规定，侧重评价临床工作能力和服务质量。
在采访中健康界发现，类似和睦家医疗在内的非公医疗机构，已经在为医生提供外出学习和内部培训机会，以便于医生更快成长。
而对于想要攻克科研难关的医生，张强并不建议他们开办诊所。“诊所注重的是医生的临床能力，而不是看他发了几篇文章。”每个人精力有限，张强认为，开办诊所后医生的精力应该首要放在提升患者满意度上。就算是在被誉为“全世界最好医院”的梅奥诊所，临床医生也只专注于临床工作。
但这并不是说诊所医生的科研之路被完全堵死了。医生科研工作分为基础科研和临床科研。其中基础科研必须在实验室内完成，对实验室和相应配套设施要较高要求，以诊所的设置标准无法满足。
而临床科研则不受限制。临床研究要建立在临床实践的基础上，对此，张强表示：“只要患者数量多，医生就可以总结临床病例，发表论文。”
运营？医生还不熟
除了科研和职称，杨雪没有直接向健康界说明的，是身份认同问题。她的同行、副主任医师李磊就明确表示，很难跨过心理关，“如果开诊所，从身份和保障上，自己会感觉没有依靠。家里人觉得我未必会轻松，因为我只会给人看病。”
这就是让杨雪和李磊们不敢提出辞职的另一原因——如何做好管理和运营。
在中国，多数患者的就医习惯是，先选医院，再选医生。除了金字塔尖的医生，以及一些“网红”医生可以自带流量外，在脱离公立医院招牌后，如何获得患者的信任，对医生来说是很大挑战。
医生们要面临的挑战还有成本控制、和财务及法务的沟通等，这些事务甚至成为一些先行者的“梦魇”。
吴惠是国内顶尖公立医院的科室副主任，与此同时他还是一家民营医疗机构的隐形小股东和运营管理者。“半下海”近三年，他有无数次在失眠时，问自己是否还要继续，“你要养活别人，要自己面对市场，要协调和其他股东的关系，要为流水负责，要为一起合作的医生着想。”小到公司装修的选材、合同措辞，大到押账催款和医疗纠纷，几乎耗尽他的精力。三年多的时间，他的科研几乎是停滞的，而且要拿出在公立医院的收入填补窟窿。
即便如此，吴惠也没有想过要全职“下海”。对于从公立医院“断奶”后，是否能生存，他还没有把握。
从他三年多的实践看来，目前市场上极度稀缺民营医疗机构管理者，“这个人要非常懂市场、渠道、营收，同时还要有医疗运营经验”。因为标准过高，某种程度上，造成了民营机构投资从极热趋冷，“大量投资者买了医院，却没有人会管”。
投资？偏爱网红
“学术难做”“患者不来”“收入不够”，很显然，医生对于自己独立后的生存能力尚信心不足。与他们相比，更有勇气走出体制内的医生，多数是人们口中的网红医生。
“网红医生有个人IP意识，可以自带流量。”一位资深医疗投资人说，简单理解，他们可以自带“一批又一批”的患者。但在投资者眼中，“网红”医生也是有区别的。在他看来，坐拥微博几百万粉丝的“急诊女超人于莺”有很好的IP，但不一定能自带流量，这是因为她的专科不属于市场化消费型。
他认为，口腔，医美（尤其是皮美），眼视光，儿科（主要儿内），中医（部分），康复（运动康复等）等专科，才是市场更容易消化的方向。
医生是否懂运营，或者是否有运营团队，也是投资者的核心考量。“我们在乎的是，医院运营模式能否被复制，能否向连锁化发展。”一家公办民营社区卫生服务中心相关负责人告诉健康界。
当然，对于医生的综合能力考量，还和诊所的定位和功能直接相关。
作为过来人，北京美和眼科诊所院长于刚则认为，医生想要开诊所的医生，还要不断完善自己的知识结构，医生要逐渐掌握以下技能：懂市场、懂网络、懂税法、懂政策、懂医疗、懂创新、懂人情世故……“创业者必须有管理经验，除此之外还要敢于拥抱失败。”。
而站在这个时间点上，回头看几年前选择走出体制内的决定，张强只有一句话：选择留在体制内可以有一千个“安心”的理由，比如科研、编制、保障等。而选择走出体制只需要一个理由就够了：未来。
（文中杨雪、李磊、吴惠皆为化名）
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