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收藏!肺部影像解析——磨玻璃影

2018/8/16 作者:李贺   来源:医学界呼吸频道 我要评论0
Tags: 磨玻璃影  
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影像征象在疾病诊断中非常重要,特别是一些典型的征象往往能起到关键的诊断作用,可以缩小鉴别诊断的范围。若能从来源、病理、临床等方面全面了解各个征象,加深对影像征象的理解,对疾病的诊断会更加准确。

今天我们来聊一聊胸部影像学最常见的表现之一:磨玻璃影。


磨玻璃影概述

磨玻璃影即磨玻璃样不透光影,是一种肺部CT征象,指肺密度轻度增高,但其内仍可见血管纹理的病变阴影。它的密度低,CT值通常为负值,这是一个非特异性术语,当然它一定是不掩蔽其中的血管或支气管边缘的,如果血管影被掩蔽了就该称之为“实变”。其主要分为弥漫性GGO和局限性GGO,后者形似结节又称为磨玻璃结节(GGN)。肺弥漫性磨玻璃征较难确定,甚至可以累及整个肺,影像识别相对困难。


图示:双肺弥漫磨玻璃影


磨玻璃影CT特点

看到一个影像学典型征象,知其然,还要知其所以然。了解磨玻璃影之前,不如先看一看肺脏的解剖及磨玻璃影形成的病理生理基础。

肺器官是由肺的气道系统、血管系统及间质系统三者组合成:

气道系统支气管到细支气管并延续到肺泡。

血管系统由肺动脉到细小肺动脉到肺泡的毛细血管,细小的肺静脉到肺静脉。

间质结构由支气管动静脉、淋巴管组成。

在正常肺组织中,支气管树逐级分支,终末细支气管分出以后,肺泡自呼吸细支气管、肺泡道、肺泡囊后分出,肺实质即指上述肺内各级支气管及其终端的肺泡结构,也是与换气结构有关的结构。


肺小叶模式图

肺间质是与支架结构和与液体交换相关的结构,其主要分布在:支气管动脉鞘(肺动脉周围)、肺泡间隔、小叶间隔及肺静脉周围和脏层胸膜下。而次级肺小叶是肺结构和功能的最基本解剖单位,是被纤维结缔组织间隔包绕的最小肺单位,大小约1-2cm。

图示:次级肺小叶和肺间质




图示:次级肺小叶和包围次级肺小叶的间质

磨玻璃影的本质主要是肺间质改变,亦有部分肺实质病变参与。磨玻璃影是HRCT上肺密度模糊地增高,它不掩蔽其中的血管或支气管边缘,是形态性异常的平均容积太小,不能在HRCT上清晰对比的结果。

CT上正常肺密度是略高于空气的,一方面是由含气腔隙和小气道内空气之间的平衡决定,另一方面是比空气密度更高的软组织结构,而不是单独可见的软组织结构。这些软组织结构包括间质肺组织、肺泡壁、小气道和毛细血管以及毛细血管内的血液。所以磨玻璃影可以反映多种异常,可见于气腔病变,间质增厚,部分肺泡萎陷(肺不张),毛细血管容量增加,或它们的组合。

肺泡壁间质增厚:因肺水肿、肺血流灌注异常(肺栓塞、肺血管炎)及间质纤维化,细胞堆积,局部含水量组织量增加使密度增高。体液分布于间质及肺泡腔内,并因重力作用弥漫性的沿下垂气腔积聚,又由于广泛的部分充填气腔而形成典型的沿下垂分布的特点。


图解:急性肺水肿:肺泡壁水肿,肺泡间隙水肿,玻璃样变

肺泡腔塌陷、肺泡容积减小致含气量下降:因胸膜下间质增厚、小叶间隔及肺泡间隔肺纤维化限制了肺泡的扩张,或肺泡上皮II型细胞分泌的肺泡表面活性物质减少导致肺泡膨胀不全,使透明度下降。


图解:机化性肺炎,CT显示双肺下叶实变并下叶容积缩小
组织病理图解:纤维化致肺泡间隔增宽,肺泡腔缩小

液体或细胞部分填充肺泡空间:因液体(渗出液、漏出液、出血)、纤维性渗出、附壁生长的细胞或脱落的细胞、受损细胞碎片等,部分或间叉充填肺泡使肺透明度下降。肺泡空间被填充而又未完全替代,可能是磨玻璃影形成的原因之一。


注意与假磨玻璃影鉴别

并不是所有的磨玻璃样的改变都是真正的磨玻璃影,还需与假性磨玻璃样改变相鉴别:

①用常规CT扫描时,密度较低的小结节由于部分体积效应可呈磨玻璃征样表现;

②如果患者未憋好气,在吸气不全时扫描,正常肺组织可表现为磨玻璃征,尤其以坠积部位明显,采用俯卧位扫描可消除;


图示:左图为正常吸气时影像,右图为呼气相影像,可见“假磨玻璃影”

③在HRCT上显示的间隔旁肺气肿时,无肺气肿的肺野于有肺气肿的肺野比较,密度较高,其内亦可见血管影,而非病变所致的磨玻璃征,在出现的部位、分布的范围、形态、边界及伴随征象等方面均与肺内病变的磨玻璃征不同,在诊断中必须结合临床,加以鉴别。

在评估肺实质的密度时,将肺实质的密度与气管或支气管内的空气做比较是很有用的,如果气管内的空气是灰的而不是黑的,那么肺实质内的高密度影或“灰影”就并没有什么意义。


区分缓急很重要

磨玻璃影有重要意义,因为它常说明有进行性、活动性及潜在的可治疗的病变。在急性症状的病例中,有磨玻璃影很可能伴有活动性病变。例如,在AIDS和急性呼吸窘迫病例中,HRCT磨玻璃影可正确预测有肺孢子菌肺炎。在有亚急性或慢性症状的病例中,磨玻璃影也提示活动性病变的可能,虽然此时肺纤维化也能导致该表现。

当考虑磨玻璃影的鉴别诊断时,重要的是要知道患者的症状是急性、亚急性还是慢性的。在这些磨玻璃影原因中,呈典型急性表现的是肺水肿、肺出血;各种肺炎,尤其是诸如肺孢子菌肺炎的非典型肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,急性间质性肺炎(AIP)及其他原因的弥漫性肺泡损伤(DAD)。还包括ARDS、慢性间质性肺炎的急性恶化、急性过敏性肺泡炎,吸入性肺炎等等,可表现为中央性分布、弥漫性、斑片状、上叶或下叶为著。比如肺水肿表现为中央部蝶翼状影。


图示:磨玻璃影的鉴别诊断


图示:双肺多发的磨玻璃密度影,弥漫性肺泡出血

对于亚急性或慢性症状病人,磨玻璃的分布以上叶、中肺或下叶为著,若伴有结节及其他表现的更有助于鉴别诊断。如下图所示:




图示:类风湿性关节炎所致的间质性改变


磨玻璃影诊断流程

如磨玻璃影伴有明显网影,应对网影作辨认,进一步判断有无牵拉性支气管扩张,则可能是小叶内间质增厚的表现。

具体诊断流程可参考一下算法步骤:





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