气道交换导管用于颈动脉意外穿破巨大血肿压迫气管紧急抢救1例
2019-05-29 尹学军 郭文 吴仁胜 实用医学杂志
患者男，68岁，2017年5月26日因“头昏、乏力”来我院就诊，生化检查如下：尿素氮（BUN）46.6mmol/L，血肌酐（CR）976μmol/L，血钾5.57mmol/L，血钠124mmol/L，血钙1.71mmol/L，二氧化碳结合力6.23mmol/L，血乳酸0.46mmol/L，血尿酸628μmol/L，β2-微球蛋白18.86mg/L，诊断为慢性肾脏病（Ⅴ期），建议建立动静脉内瘘进行血
患者男，68岁，2017年5月26日因“头昏、乏力”来我院就诊，生化检查如下：尿素氮（BUN）46.6mmol/L，血肌酐（CR）976μmol/L，血钾5.57mmol/L，血钠124mmol/L，血钙1.71mmol/L，二氧化碳结合力6.23mmol/L，血乳酸0.46mmol/L，血尿酸628μmol/L，β2-微球蛋白18.86mg/L，诊断为慢性肾脏病（Ⅴ期），建议建立动静脉内瘘进行血液透析治疗，由于经济原因，患者及家属不同意建立动静脉内瘘。2017年6月10日患者因上述症状加重再次来我院就诊。
门诊以“（1）慢性肾脏病Ⅴ期，（2）高血压病Ⅱ期”收住院，查体：T36.5℃，P78次/min，R22次/min，BP152/80mmHg，神志清楚，表情淡漠，呈慢性重症病容，贫血貌，双肺闻及较多干啰音，无湿啰音，心界向左扩大，律齐，心音低钝，肝脾未触及，双下肢无明显水肿。
6月11日血常规：白细胞5.46×109/L，红细胞2.15×1012/L，血红蛋白62g/L。6月12日肾功能测定：BUN48.2mmol/L，CR1024.70μmol/L，CO2CP8.4mmol/L，血清K+6.48mmol/L，Ca2+2.06mmol/L，B型尿钠肽25000pg/L，超敏C反应蛋白（hs-CRP）41.60mg/L，D-二聚体23.9mg/L。凝血功能测定：PT18.8s，APTT34.8s，TT15.7s，FIB1.96g/L，遂立即决定血液透析治疗。
6月11日14时30分，静脉注射首剂肝素30mg，局麻下选择右颈内静脉准备置入美国Arrow抗感染单针双腔透析导管，导丝置入比较顺利，在沿导丝插入扩张器过程中误穿误扩颈动脉，顿时大量动脉血涌至右颈侧皮下，立即加压止血。10min后，右侧肩背部出现肿胀，疼痛加剧，张力加大，继续加压止血，同时静注鱼精蛋白50mg，急送重症监护病房，5min后患者呼吸急促，大汗淋漓，室上速，室颤，心跳停止，意识丧失，随即心脏按压，心肺复苏，分3次注入肾上腺素6mg，5min后心跳恢复，面罩加压给氧，SpO2维持在80%～88%之间，血压下降至65/41mmHg。
15时50分麻醉科会诊，查体：患者神志不清，整个头面部肿胀畸形改变，喉结明显移位，超声扫描见右颈部、肩背部皮下15 cm×15 cm血肿，气管偏离中线约4 cm，可视喉镜下ID6.0以上气管导管无法插入，遂插入ID4.5气管导管，勉强维持通气，SpO2维持在90%～96%之间，但气道分泌物无法清理，经多学科会诊认为：由于气道结构发生改变，气管切开难度加大，恐丧失对气道的保护，遂决定尝试用气道交换导管（AEC）换管，16时20分，选取COOK气道交换导管，利多卡因凝胶充分润滑，静注丙泊酚80mg，由助手提起下颌，旋转下送交换导管，在距门齿26 cm处退出原气管导管，沿交换导管套入充分润滑后的ID7.0导管，缓慢推入，换管过程中利用交换导管Rapi-Fit接头持续吸氧，流量6L/min，16时55分换管成功，继续机械通气，第2天患者清醒，各项生命体征基本正常，血肿未再扩大，第3天拔除气管导管，2周后血肿基本消退，随访患者未见神经系统和血液系统等并发症。
讨论
本例患者用气道交换导管换管的原因是因为气管切开不能顺利及时完成，而细小导管无法吸痰，难以满足通气需要，患者又处在非常危急的困难气道状态，是一种灾难处置之策。查阅文献发现，气道交换导管多用于胸科临床麻醉困难气道患者，术毕将双腔气管导管更换为单腔气管导管，以便术后机械通气，美国麻醉医师协会（ASA）困难气道管理工作组已将气道交换导管（AEC）推荐为困难气道气管导管拔除策略，但作为临床气道急救工具，鲜有报道。气道交换导管是中空的弹性导管，可以经AEC持续给氧，用于喷射通气，维持氧合和连接二氧化碳监护仪监测呼吸功能，因而安全性高。
慢性肾功能衰竭病情恶化患者血液透析时，在没有动、静脉内瘘情况下，必须行中心静脉置管，以建立临时性血管通路，由于经济原因，本例患者及家属不同意建立动静脉内瘘。中心静脉置管并发症通常分为机械性损伤、血栓形成和导管相关感染，意外穿破动脉是最常见的急性机械性并发症，发生率为1.9%～15%，多数这类损伤导致的局部血肿，按压数分钟应能防止血肿扩大，不会造成严重不良事件。但本例患者在短短20min内形成15 cm×15 cm的巨大血肿，并迅速累及大气道，引发吸气性呼吸困难，室上速，室颤，心跳停止，实属罕见。
原因分析如下：（1）本例患者病情危重，全身状况恶化：慢性肾脏病Ⅴ期、高血压病Ⅱ期，心血管系统和血液系统代偿功能不全，血管钙化硬化，血小板功能低下、凝血因子Ⅷ缺乏，加之穿刺前肝素使用，出血倾向加重。（2）操作者对颈部动静脉直接穿刺行血液透析所引起的并发症严重性认识不足。（3）处理方法不当，操作手法粗暴。针对以上情况，处理原则应是将扩张器或导管放置原处，请血管外科医生会诊决定是否拔除，或在密切监护下行开放或行血管内修补手术。
概言之，临床急救千变万化，上气道压迫性梗阻，即使对于有经验的临床医生也往往是一种挑战，应用AEC作为气管换管之器，既解决了通气困难，又避免了气管切开加重对患者的伤害，变换思维，收到不一样的效果，凡此种种，值得临床借鉴。
原始出处：
尹学军,郭文,吴仁胜.气道交换导管用于颈动脉意外穿破巨大血肿压迫气管紧急抢救1例[J].实用医学杂志,2018,34(11):1921.
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