[一文读懂]结直肠癌的辅助化疗（下）
2017-03-02 中山大学附属第六医院 张剑威 邓艳红 CSCO文集
结直肠癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一，据2016年最新发布的中国肿瘤统计（Cancer Statistics in China，2015）显示，我国结直肠癌在过去的十年发病率呈逐渐上升趋势，其发病率和死亡率均已跃居第三位。对于初诊时没有发生远处转移的早期结直肠癌患者，手术切除仍是最主要的治疗手段。而为降低手术后复发转移风险，提高总体疗效，另一个有效的治疗方案是以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗。氟尿
结直肠癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一，据2016年最新发布的中国肿瘤统计（Cancer Statistics in China，2015）显示，我国结直肠癌在过去的十年发病率呈逐渐上升趋势，其发病率和死亡率均已跃居第三位。
对于初诊时没有发生远处转移的早期结直肠癌患者，手术切除仍是最主要的治疗手段。而为降低手术后复发转移风险，提高总体疗效，另一个有效的治疗方案是以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗。
氟尿嘧啶可在一定程度上提高结直肠癌根治手术的疗效，也有越来越多临床研究结果证明：与单纯手术相比，5-FU为基础的辅助化疗明显延长了结直肠癌患者的无病生存期（DFS）及总生存（OS）。
直肠癌的辅助化疗
直肠癌辅助化疗的现状
直肠癌与结肠癌在治疗上存在一定区别，主要是由于直肠与盆腔结构和脏器间的间隙太小，直肠无浆膜包裹，以及手术切除时因技术难度而难以获得较宽的手术切缘，有较高的局部复发风险，因此，术前的治疗更重要。NCCN指南对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌均推荐进行术前5-FU为基础的新辅助放化疗后再手术。
目前NCCN指南指出对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者术前放化疗后，无论病理结果如何，均推荐术后进行辅助化疗。实际上直肠癌辅助化疗的多数支持证据都是参照结肠癌，根据结肠癌已知的数据外推，包括FOLFOX或卡培他滨用于直肠癌的辅助化疗，而对于直肠癌术后辅助化疗的时间，可缩短疗程，围手术期总共6个月的化疗。
对于未做新辅助治疗，直接手术切除的患者，术后分期为Ⅰ期，则无需要进一步治疗。但术后病理为Ⅱ期以上或者存在淋巴结转移，指南推荐接受术后“三明治术”的辅助放化疗。但特别需要提到的是ⅡA期的上段直肠癌，切缘阴性，无不良预后特征时，可考虑单纯辅助化疗，因为此时辅助放疗的额外临床获益小。
直肠癌辅助化疔的争议
由于直肠癌涉及术前的新辅助放化疗，对于术后的辅助化疗仍有较多的争议，例如：是否所有直肠癌患者术后均需要辅助化疗，辅助化疗的方案选择，新辅助放化疗后达到pCR的患者是否仍需辅助化疗等。而且，近来越来越多的研究质疑直肠癌术后辅助化疗的作用。
直肠癌对新辅助放化疗的反应可以反映其预后，也反映了其疗效预测价值。专家组虽强烈建议行辅助化疗，但目前没有前瞻性数据预测肿瘤降期到pCR患者会有辅助化疗的获益。
直肠癌辅助化疔的探索研究
与结肠癌的辅助化疗一样，直肠癌同样需要寻找真正能从辅助化疗中获益的亚组人群，术后分期为Ⅱ期与Ⅲ期的患者是否同样需要辅助化疗。
近期，JCO杂志针对结肠癌的辅助化疗发表了新的观点，对直肠癌也一样，应该重新审视评估辅助化疗的获益。基于当前手术技术的改进，单纯手术的根治率提高了；此外，围手术期影像学评估水平的提高，对术前分期有了更准确的把握。
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