DRG需组合政策工具
2018-12-26 佚名 村夫日记
随着DRG在医保支付试点的展开，其未来的走向也引发市场的关注。由于中国是以医保为主的单一支付方国家，从世界经验来看，单一支付方国家的DRG实施都会有配套政策推出，以达到更好的实施效果。
随着DRG在医保支付试点的展开，其未来的走向也引发市场的关注。由于中国是以医保为主的单一支付方国家，从世界经验来看，单一支付方国家的DRG实施都会有配套政策推出，以达到更好的实施效果。
DRG模式的核心是按照服务的特性来赔付而不再像原先那样按照医院的特性或病人的特性，但DRG的实施并不仅仅是设置和实施一套工具，其对整个市场会带来巨大的变革，这就要求在制度设计的时候充分考虑市场的不同方面挑战。
第一，以医保这一单一支付方为主的支付体系需加强对总额预付（Global Budget）的使用。由于欧洲国家还是以单一支付方为主，其对医院的总额控制一直得以长期保留，而且DRG的实施是独立的，与病人的保险状态无关，这防止了医院获得超额的赔付。由于美国还是按次数付费（fee for service），这推动了美国医院的再入院率的上升，特别是为了满足某个分组的费用上限，往往让病人出院后再入院，这降低了DRG在控费上的效果。而西欧国家的总额控制限制了医院如此操作的空间，由于实行了总额控制这一封顶的做法，医院无法通过让病人反复入院获取更多的收益。而且，西欧国家不仅对医院实行总额控制，对部分病种和服务也实行总额控制，这种细化的总额在一定程度上降低了DRG实施中的弱点。
第二，在支付时间范围上，DRG支付时长可考虑延伸到出院后的30天，这也就意味着在这一时间内的再入院将无法获得保险的赔付。30天再入院率的考核是在美国医疗平价法案（ACA）实施之后才开始的，在此之前，同一组DRG在美国的30天再入院率高达20%。而西欧部分国家实施DRG的时间较晚，加强了对再入院率的相关考核，这推动了医院对病人治疗结果的关注，从而加强了他们与院外医疗机构和康复护理机构的合作，推动了产业链的向外延伸，从而在总体上获得了控费的良好效果。虽然相比美国，西欧国家的医疗费用所占GDP的比重较低有很多原因，但这一措施无疑是一个重要的原因。
在这里仍需注意的是，即使医院有很强的动力发展院外服务，如果支付方在院外服务的报销项目不能较为全面的覆盖，这些举措仍然不能收到预期的效果，甚至会加强病人的负担。支付方在院外服务的导向作用非常明确，大量增加院外服务的报销项目将推动医院更有动力去参与到院外的服务中去，而不是想方设法把病人留在院内。但是，在与院外服务相结合的早期，院外服务的匮乏将会挤压到原先的一些人群的服务供给，比如慢病人群原先的服务将会被削弱。不过，市场的调节机制是很强的，只要支付方的导向明确，供给很快就会跟上。
第三，不同的激励措施降低DRG面临的漏洞。DRG在实施的过程中被服务方发现了一些漏洞，这使其更多的去利用漏洞来获取利益，甚至采用Up-coding这样的手段。为了降低一些负向激励的问题，在全面推广DRG的同时，可考虑为某些高成本手术提供附加支付的办法来鼓励医院去实施这类手术。英国对手术实施的质量有特别的考核，如果医院和医生达成一个事先约定的质量标准，则给予更高的支付，以此来鼓励服务方提供更具质量的服务。
总体来看，DRG的实施在多重因素配合下会收到更好的效果，30天再入院率的考核、支付方对院外服务的报销力度和总额预付都会是有效的方法。单一支付方为主的国家商保普遍较弱，医院无法将支付的压力转嫁到其他支付方。因此，对医院来说，更有效的控制成本的增长是关系到其自身可持续性的主要目标。像美国这样的有大型商保作为支付方，医院的成本可转嫁到企业和个人，整体控费的紧迫性没那么强，这也延缓了其他支付措施为DRG的配套，使得DRG的控费效果相对降低了。
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