美例秀秀｜需要医生用心呵护“一生”的乳腺癌
2018-11-12 张立平 张洪亮 马飞 肿瘤资讯
某女，48岁。主诉：左乳癌术后6年余，腹胀1月。2010年3月8日行左乳癌改良根治术 ，术后病理：浸润性小叶癌 T2N0M0，分期IIA期。免疫组化：淋巴结0/15，ER+、PR+、HER-2（ 2+）,未检测FISH以及Ki-67。
张立平医学硕士
现任自治区中医医院肿瘤二科专业组长。
现任中华中医药学会肿瘤专业委员会青年委员
新疆中西医结合学会肿瘤专业委员会委员
新疆抗癌协会化疗及生物靶向治疗专业委员会委员。
张洪亮主任医师、 博、硕士生导师
现任新疆维吾尔自治区中医医院肿瘤二科主任
CSCO理事，CSCO中西医结合专委会副主委
中国中西医结合学会肿瘤专业委员会副主委
中华中医药学会专业委员会常委
中国抗癌协会传统医学专委会常委
国际中医药肿瘤联盟委员
新疆维吾尔自治区中医医院国家药物临床试验机构肿瘤学负责人
2017全国中医肿瘤学术年会 金龙杯优秀论文二等奖
第十六届全国中西医结合肿瘤学术大会优秀论文三等奖
病史简介：
某女，48岁。主诉：左乳癌术后6年余，腹胀1月。2010年3月8日行左乳癌改良根治术 ，术后病理：浸润性小叶癌 T2N0M0，分期IIA期。免疫组化：淋巴结0/15，ER+、PR+、HER-2（ 2+）,未检测FISH以及Ki-67。
治疗经过：
? 第一阶段（术后辅助治疗阶段）：
术后辅助化疗：方案AC-T方案共8周期 ，未行辅助放疗。
辅助内分泌治疗：2010.10-2011.10 TAM， 2011.10.13 行双侧卵巢切除,并开始口服来曲唑辅助内分泌治疗。
点评1：
这是一例激素受体阳性乳腺癌，同时，HER-2免疫组化2+，应该行FISH检查以到底是否有HER-2基因扩增或者过表达，以明确这牵涉到术后分子分型、预后判断以及术后辅助治疗方案的选择问题。按照St-Gallen共识，如果激素受体阳性，HER2阳性，则为luminal B型，则预后相对差，术后的辅助治疗，不仅要选择内分泌治疗，还要选择抗HER2靶向药物。而如果只是Luminal A型，预后较好，可能只需要术后内分泌治疗就够了，不需要辅助化疗。淋巴结未见转移，放疗可以不予以实施。主要问题在于是否需要卵巢去势。TEXT和SOFT研究证明，OFS加AI主要受益人群是年轻、高危患者，而该例患者是否有必要卵巢去势+AI，有待商榷。
? 第二阶段（2015.1-2015.6）：
事由：CEA及CA153异常增高，行PET-CT检查提示腹膜后多发淋巴结转移，最大者3.08*2.15cm。余（-）。
处理：GP方案一线解救6周期（GEM1.6g d1,8 DDP 0.6g d1,2）评效:SD TTF=6月。
点评2：
在经历术后4年余的辅助治疗后，患者出现腹膜后淋巴结肿大，行PET-CT检查提示代谢增高，行CA-125及CA153检查升高。这里需要首先明确的两点是1、腹膜后的淋巴结肿大就一定能够认为是原来乳腺癌的复发转移吗？2.CEA和CA153是乳腺癌的病情监测指标吗？通常认为，无病生存3年以上的肿瘤需要考虑第二原发癌。当然乳腺癌患者，经过数年后仍然可以复发转移，但是，在此之前，需要病理明确诊断，该患者PET-CT提示腹膜后多发肿大淋巴结，最大直径约3cm,由于位置的特殊性，临近腹主动脉，病理穿刺的难度的确很大。但是我们仍然可能需要穷尽一切手段明确病理，同时，还需要明确有无其他地方来源的肿瘤。关键是，在只有腹膜后淋巴结转移，并没有其他严重内脏转移的情况下，我们是否有必要一线选择联合化疗，还有待商榷用。晚期乳腺癌不能治愈，治疗的目标是如何减轻痛苦，提高生活质量，延长生存。含铂双药联合化疗的副反应相比于单药或者内分泌治疗无疑要大很多，所以此时选择内分泌治疗如氟维司群也不失为一个合理选择。欧洲的临床研究表明，内分泌治疗虽然起效相对较慢，但是当肿瘤负荷较小的时候，其临床疗效也可以和化疗相媲美。还有，目前的乳腺癌指南中并没有推荐用CEA、CA153作为乳腺癌的随访观察和疗效评判指标，不能作为我们是否接受治疗或者更改治疗方案的依据。影像学和病理才是金标准。
? 第三阶段：
事由：2016年5月复阅术后病理及免疫组化：ER（++ 70%）,PR（++70%）,HER-2 （3+），ki67%（+ 60%），并予以FISH检测：HER2基因扩增。
治疗：多西他赛加卡培他滨加赫赛汀6周期；
疗效评价：PR。
点评3：
恶性肿瘤的生物学行为在治疗的选择下常常会发生转化，这就是恶性肿瘤的时空异质性。所以强调肿瘤治疗过程中的动态活检，以指导当前和下一步的治疗，特别是乳腺癌这种通过治疗可能长期存活的肿瘤更强调动态病理检查。该患者术后标本重新免疫组化检测3个加号的阳性，可以直接判读为HER2阳性而无需行FISH检查，HER2阳性就是一个可以治疗的靶点。我们在临床上进一步疗效欠佳的情况下，重新复核病理不失为一个选择，但如果能够结合当前的穿刺活检、液体活检等技术可能更加有助于指导临床实践。该病例在本次治疗前一定需要明确是否存在疾病进展，只有明确疾病进展，才建议考虑更换治疗方案，开始二线治疗。在晚期二线解救治疗中在化疗的基础上加上抗HER2靶向药物，取得了PR的疗效，也再次临床证实抗HER2治疗的意义。当然，再次强调，晚期乳腺癌治疗，化疗方案的选择上尽可能的选择单药有助于提高生活质量，提高治疗的依从性，也可以减轻患者的经济负担。另外，对于三阳性晚期乳腺癌患者，未来在抗HER2靶向治疗的基础上加上一个内分泌治疗药物口服也是患者一种合理的选择。
总之，乳腺癌患者发病人数众多，随着治疗手段的进步，病人的生存时间越来越长，更加需要医生精细化的做好全周期管理，以医生的仁心呵护患者的一生！
点评专家
马飞教授、博士生导师
中国医学科学院肿瘤医院
科学院肿瘤医院内科副主任
中国老年学会老年肿瘤分会总干事长
北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
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