咳嗽、喘息别惯性思维 小心忽略这个病
2018-03-17 尚云晓 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一，多见于5岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。80%发生于儿童，3岁以下儿童占65%。
异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的假膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。我们这里讨论的支气管异物是指外源性异物。根据典型异物吸入史、症状和检查，气管支气管异物的临床诊断并不十分困难。但因本病绝大多数发生在5岁以下儿童，自己不能正确陈诉病史，家属有时也未目睹异物吸入，往往不能提供真实确切的发病情况，而使气管支气管异物在临床诊断中较常发生误诊和漏诊。综合文献报告，平均误诊率在30%左右。
【病例介绍】
1﹒病例1
患儿，女，8岁，以“间断喉部咝咝声伴间断咳嗽3个月余”为主诉入院。患儿于3个月前，无明显诱因出现喉部咝咝声，日间不明显，夜晚阵发性加重。患儿在3个月期间因咳喘咳痰反复就诊于当地多家医院，分别先后予布地奈德福莫特罗粉剂吸入，口服顺尔宁及丙卡特罗片，效果不明显；静脉滴注阿奇霉素6天，予头孢静脉输注共6天，患儿咳嗽症状无明显缓解，仍痰多。继续口服阿奇治疗共3天，患儿咳嗽及咳痰症状减轻。入院前患儿咳嗽症状再次明显，家长为求明确诊断及系统治疗，入院进一步诊治。患儿既往体健，无湿疹病史、无家族哮喘及过敏性疾病史。
入院查体：T 36﹒8℃，P 100次／分，R 24次／分，体重29kg；神志清楚，一般状态及反应可，发育良好。咽部无充血，扁桃体未见，颈软，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，以右肺为主，心音有力，律齐，心率100次／分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛。四肢末梢凉，神经系统查体未见明显异常。
外院辅助检查：①肺功能检查：混合型通气功能障碍，小气道功能中度障碍；支气管舒张试验阳性。②血常规：WBC 6﹒63×109，L 51﹒3%，N 37﹒7%。③肺炎支原体：阴性。
2﹒病例2
患儿，男，1岁7个月，以“间断发热4天，咳嗽15天，加重伴喘息4天”为主诉入院。患儿15天前无明显诱因出现发热3天，每天发热3～4次，同时伴有咳嗽，声咳有痰不易咳出，于当地医院予患儿静脉滴注头孢西丁钠4天后患儿热退，咳嗽减轻，但持续轻咳，入院前7天患儿咳嗽再次加重，入院前4天出现喘息，可闻及喉部“咝咝声”，在当地医院予患儿静脉滴注红霉素1天、甲强龙3天、沐舒坦3天，患儿咳嗽喘不见好转，昨天再次发热1次，家属为求进一步诊治入院治疗。
患儿病来精神状态可，饮食睡眠略差，二便正常。其母孕2产2，足月剖宫产，出生体重3.4kg，湿疹（＋），有头孢过敏病史，无食物过敏史，门诊化验过敏原（食物不耐受）：牛奶＋＋＋，西红柿＋＋。否认家族哮喘病史及其他过敏性疾病病史。入院时查体：T 37﹒4℃，P 110次／分，R 20次／分，神志清楚，状态反应尚可，无脱水貌，周身皮肤未见出血点，浅表未触及肿大淋巴结，咽赤，未见疱疹，扁桃体1度肿大，无脓苔，颈软，双瞳孔等大正圆，D约3.0mm，对光反射灵敏，无发绀，鼻扇及三凹征（－），双肺听诊呼吸音粗，吸气相可闻及少许痰鸣音及干鸣音，呼气相可闻及少许喘鸣音，左肺呼吸音明显减弱，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好，四肢末梢温，肌张力正常，CRT＜3秒，四肢无水肿，手足无脱皮，无疱疹，神经系统查体无阳性体征。
【治疗措施】
1﹒病例1
患儿入院后完善肺CT回报：①右肺中间段支气管及下叶基底段支气管干管壁钙化、管腔狭窄；右肺中叶支气管闭塞（分泌物潴留？）。②右肺中、下叶肺野透过度增高、肺叶体积增大，阻塞性肺过度充气或阻塞性肺气肿。③右肺上叶及左肺下叶基底段肺野透过度不均匀，小气道病变？
根据患儿肺CT的表现结合临床3个月的诊治过程考虑患儿不能除外气道异物和气道发育异常，因此给患儿完善肺CT ＋三维重建，结果回报右肺中叶支气管闭塞管腔狭窄下叶透过度增高，不能排除异物（图2‐1），于入院第三天给患儿进行纤维支气管镜检查，于右支气管取出1.5cm×1.0cm大小金属笔帽。患儿术后夜间咳嗽咳痰喉部丝丝响消失。术后观察3天，复查肺CT ＋三维重建（图2‐2），出院。
图2‐1肺CT＋三维重建 右肺中间段支气管远端异物，伴远端阻塞性气肿及炎症
图2‐2 肺部CT未见异常
2﹒病例2
根据患儿咳嗽2周，经抗感染治疗不见明显好转，发热后再次出现喘息，查体发现右肺呼吸音减弱，因此不能除外患儿肺部感染合并支气管异物，给予患儿立即完善肺CT ＋三维重建。肺CT回报：考虑左主支气管异物伴左肺阻塞性气肿。右肺及左肺上叶舌段炎症。于入院第三天给患儿进行纤维支气管镜检查，见左侧主支气管内白色异物影，完整取出，为1.0cm×1.0cm花生，复查无明显残留。检查右侧支气管，未见异物。患儿术后喘息消失，给予抗感染治疗5天，复查肺CT ＋三维重建。
【诊治评述】
1﹒上述两个病例一个是小婴幼儿，一个是年长儿，虽然支气管异物多见于婴幼儿，但是也不乏年长儿。两者均无明确的呛咳病史，分别以慢性咳嗽和反复肺炎起病，在院外按儿童哮喘和肺炎治疗均不见好转，或者时好时坏。均在进行肺CT检查时发现异常，表现为一侧肺或者一整段肺叶出现通气不均或者气体潴留。完善肺CT ＋三维重建，才对该2名患儿的诊断有所明确。对有明确呛咳病史的患儿，支气管异物的诊断不难，但临床上很多无明确呛咳病史的患儿更值得关注，特别是在昏迷、抽搐而有胃食管反流误吸者，如出现反复咳嗽，应注意有无异物，因此该类型的患儿更容易误诊或者是漏诊。
2﹒值得提出的是，吸入异物经过时间与X线表现，在不同时间内其改变是不同的。一般分以下3期：
（1）异物吸入时间在12小时以内称双相通气期。X线改变轻微或无改变，容易漏诊。
（2）异物吸入在12～24小时内称活瓣期或气管黏膜水肿期。异物阻塞侧肺气肿，纵隔向健侧移位，膈肌下降，呼气更明显，透视下见纵隔摆动。
（3）异物吸入大于24小时称活瓣关闭期。异物阻塞侧肺不张，黏膜水肿形成肉芽堵塞，纵隔移向患侧，患侧膈肌高位，易发生肺炎、肺脓肿。
3﹒小儿支气管异物病史不清易误诊为儿童哮喘、肺炎、肺不张等，应在抗感染治疗基础上仔细鉴别。
【临床经验】
1﹒对于慢性咳嗽或者反复肺炎的患儿一定要查找原因，不能单纯抗感染治疗，胸部DR片或者肺部CT非常有必要的，可以明确肺部有无炎症、气道有无阻塞等，一旦怀疑有支气管异物，可以完善肺CT ＋三维重建更加清楚地观察到气道有无狭窄、气道有无阻塞等。
2﹒尤其是年长儿以喘息发病，一定要同儿童哮喘进行鉴别，或者诊断儿童哮喘时一定要与支气管异物相鉴别。如果遇到类似本例支气管异物的患儿由于气道阻塞可以出现FEV1下降的情况，但不能因此就诊断哮喘，一定要除外引起哮喘发作的其他原因，抗哮喘治疗无效时，更应提高警惕。
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学习谢谢分享!
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