一个医生的自述：生死之间，隔着一个ICU
2018-03-18 佚名 浙医在线
抢救危重患者的主战场在重症监护室（ICU）。这儿像是患者在人间的最后一道门，离开这儿送到太平间走向死亡，还是转到普通病房继续活下去，只在一瞬之间。这个瞬间是医生的机会，能不能把患者抢回来，就看这个瞬间。
抢救危重患者的主战场在重症监护室（ICU）。这儿像是患者在人间的最后一道门，离开这儿送到太平间走向死亡，还是转到普通病房继续活下去，只在一瞬之间。这个瞬间是医生的机会，能不能把患者抢回来，就看这个瞬间。
我是浙江大学医学院附属第二医院综合ICU（重症加强护理病房 Intensive Care Unit）主任黄曼。ICU的患者太脆弱，生死关头，我们看到过太多生死离别、人间冷暖。
真实的病例比电影还惊险，用九死一生也形容不了抢救时的惊险。就像过年期间，科室里抢救了好几位危重流感患者，平时都是蛮健康的普通人，突然病重告危，患者和家属谁受得了？说起来，都是酸甜苦辣五味杂陈。
浙江大学医学院附属第二医院综合ICU主任黄曼主任医师/口述
壹、大年三十送进ICU，半小时就紧急上了ECMO
有一个病例是大年三十来的，姓王，杭州人，57岁，身材壮实。他家离浙医二院滨江院区很近，开车过来5分钟。
我记得很清楚，2月15日，16：16，患者在家属陪伴下到浙医二院滨江院区急诊求诊。之前，患者在社区医院配了抗生素，不见好，家属逼着他来浙二。
来医院时，已经胸闷气急，去了急诊。急诊预检发现他血压极低，几乎测不到。
立即转入急诊抢救室，患者氧饱和度很低，呼吸窘迫，口唇发紫，饱和度还在下降，马上紧急气管插管，上呼吸机。插管成功后，患者气道里大量白色稀薄痰液都涌出来了。
其他指标也非常糟糕：心肌酶谱异常，心电图左边身体几乎测不到心跳，心脏收缩功能下降，EF<30%（指心脏射血分数，正常值在50％以上），胸部CT显示右肺下叶炎症。
初期怀疑为心梗，立即做心内科检查，排除心肌梗塞和肺动脉栓塞。
这个时候，患者已经上了呼吸机，用上最高浓度的氧、极量的肾上腺素。即使这样，还是维持不住正常的氧饱和和血压。患者连出抢救室做CT检查的条件都没有。出抢救室就可能救不回来。
18：00，紧急送入综合ICU。28分钟后，上ECMO，全力抢救。患者进入ICU半小时就上ECMO（V-A ECMO，主要用来支持心脏功能），一方面是情况非常紧急，不上ECMO，直接面临死亡；另一方面，患者家属十分信任医生，高度配合，家属说，不管花任何代价都要把患者救回来。
19：00，ECMO成功建立。使用镇静、抗病毒、强心、神经保护等治疗。但是没有恢复正常心跳，监护仪上显示心跳线呈“蠕动”状，根本没有自己的心跳。
患者身体底子还行，但有高血压病史。他父亲30多岁就走了，当时也是心脏的问题，怀疑是心源性猝死。
现在患者心跳一直呈蠕动状，一边做心肺复苏、一边除颤、一边上的ECMO，也就是体外心肺复苏，建立体外心肺循环，重建心脏泵的功能。再用呼吸机支撑，生命算是短时间稳住了。
我们医疗组好几个医生在患者床边忙碌，有的轮流做心肺复苏，有的飞快调整ECMO数据，而我拿着除颤仪给患者除颤，要把正常心跳电回来啊，就像拿着两个电熨斗，在患者胸口“砰”电一下，再看患者心跳，没回来？再来一下！还没有回来？继续电！直到心跳稳定。
ECMO机器
贰、生死关头，医生要站在家属的角度去理解他们
并帮助家属做出理性和正确的选择
像这位患者，家属很配合治疗，半小时之内上ECMO，这几乎是我们科室上ECMO的最快速度。如果不是这么快上ECMO，这位患者已经没有救治机会了。
而过年之前，有位附近地级市的患者，因为家属犹豫要不要上ECMO，差点救不过来。患者还是一位刚生了孩子的产妇。
过年前，杭州下了场很大的雪。雪天的第二天夜里，当地医院领导打电话过来，有位31岁的产妇，重症肺炎，妊高症，多脏器功能衰竭，病情危重。
我们科室立即组织会诊小组，带着ECMO机器出发。到当地医院是凌晨两点多，产妇呼吸窘迫，呼吸机支持，伴有严重休克。建议上ECMO。
产妇的老公听说上ECMO费用一天一万元，犹豫了。很遗憾，家属不签字，我们什么也不能做。
回到杭州当天，当地这家医院又来电话。患者病情进一步恶化，ECMO再次出发，这一次家属不再犹豫，含泪签字，但是患者上了ECMO，没有条件转运了，医生护士留在长兴协助抢救。
历经十多天的抢救，危重症产妇的病情趋于相对稳定。如果不是两次半夜去长兴，如果没有带着ECMO，这位产妇可能已经离世。
生死关头，患者和患者家属没有足够的医疗知识进行科学判断，事发突然，甚至连理智冷静的思考都做不到。这个时候，医患需要尽快建立彼此的充分信任，医生要站在家属的角度去理解他们，提出专业的建议，帮助家属做出理性和正确的选择。
ECMO机器正在工作
叁、有机会就要救！
除颤13次，患者的心跳终于回来了
王姓患者在浙医二院综合ICU第二天，2月16日2：00。患者ECMO支持6小时后循环好转。
很快又出现大问题，缺血缺氧，很多脏器崩溃。首先是肾衰竭，没有小便，上肾脏替代治疗（相当于人工肾）。
8：00，患者出现7次室颤及室速，继续除颤！我记得很清楚，我给患者除颤13次。除到后面，其他医生护士都犹豫地看着我，我说，不要放弃，继续抢救！
每次除颤，心跳都有一两秒恢复，所以不能放弃，有机会就要救！直到除颤了13次，患者的心跳终于回来了。
当天九十点，用足药物，患者的心跳才真正稳定下来。不过心脏的收缩功能非常差，EF值只有10%左右。但是，心跳从不动到蠕动，再到一点点心跳，大家都好高兴，他终于有一点点自己的心跳了！
这时，又爆新问题，患者右下肢肿胀，可能存在远端肢体缺血。
如果持续恶化，有两个治疗方案：一是远端搭桥，把心脏的血直接供应到右下肢；二是截肢，保全身体的其他机能和脏器。
初期大起大落的阶段过去，家属从崩溃的边缘缓过神来，他们问人救回来了，那脑子好不好呢？之前心脏停跳了这么久，会不会救回来了，但是个植物人，永远醒不过来？
我们可以很肯定地回答家属，患者是有意识的。最初心脏停跳时，我们上了脑保护。ICU要做的事情很多，不光是维持住患者心跳呼吸，还要保护他的各个脏器，尤其是脑这个“总司令”。
在之前的急救过程中，我们把患者的脑损伤降到最低，在上ECMO48小时后，对患者做评估，他对外界刺激有反应，瞳孔有反应。说明脑功能没有受损。
黄曼主任在ICU探查患者
肆、在ICU，传递坏消息比传递好消息难多了
在ICU，传递坏消息比传递好消息难多了，你要让家属接受信息配合治疗，但是又不能绝望。他要理性地配合，如果崩溃，也配合不了。
如果对患者的病情没有预见性，那患者家属每天面对的就是一个个坏消息，每天都会崩溃。就好像这位患者，今天心跳保住了，但是肾不好；明天肾好起来，腿保不住。
要让家属跟着医生做出正确的选择，医生肯定要比家属对这个疾病了解的多得多。危重患者可能出现各种情况，你要想在前面，预知他可能出现什么问题，提前制订治疗计划，提前告知家属，做好心理准备。
有预见性，要求医生时刻把患者放在心里。我经常说，ICU的医生会有轻微的焦虑症。早上查房，患者还好好的，到中午可能就突发心衰、突发感染。我和科室里的医生说，我们下班了，得把患者一起带着走，随时在微信群里关注自己的主管患者。
黄曼主任检查ICU患者的瞳孔反应
伍、医学是局限性的科学，任何一个救治环节出错，患者都可能失去生命
第三天，2月17日，患者有热度，最高39℃，肺感染加重。
第四天，2月18日，患者心脏收缩力明显好转，EF上升到30%-40%。但出现严重腹泻，肠道菌群紊乱。
ICU看似很平静，每位患者都戴着呼吸机，甚至ECMO，家属不能进来探望，整个病区只听得到机器“嘀嘀嘟嘟”的声音。
其实患者每一刻都有危险，就像这位王先生，即使上了ECMO，有一点点差错，他也可能有生命危险、脑损伤的风险、截肢的风险等。情况稳定后，怎么下ECMO、什么时候下，也是挑战。
到了20日，患者上ECMO快一周，他的心脏、肺部超声一天一个变化，心脏和肺都在慢慢好起来。我们很高兴，每天都有进步。
家属后来问我，你们医生都说，ECMO是非常先进的治疗手段，那是不是上了ECMO危重患者都能救过来？
我和家属说，医学是局限性的科学，ECMO本身有多种并发症，风险最高的是出血，达到25%以上。
那危重患者、危重流感患者要不要上？我们医生最直接的建议是，不上ECMO可能立即面临死亡，ECMO是重症流感患者最后的“杀手锏”。但ECMO不是万能的，要找ICU技术精良、其他学科强大的综合性大医院，接受ECMO治疗。
ECMO机器
陆、生命在一次次无意的选择中，走向了截然不同的方向
我们所能做的是竭尽所能、敬畏生命。
在疾病面前，我们医生尽自己所能去救治，但因为各种原因，并不是所有治疗都能得到完满的结果。
过年期间，有一位附近市区的甲流危重患者，请求我们去会诊。这时我们滨江ICU有两台ECMO，都在使用中，没法转运。我不放心，加了患者女婿的微信。患者，63岁，年龄偏大，身体状况不好，病情危重。我让她女婿把新做的影像学资料发给我。
女婿把胸片发过来，当地的主治医生说情况不太好。他在微信上问我什么时候空，可以电话吗？我在病房没法及时回复。等到晚上九点多，我回电话，他抱歉又心急，“打扰您的工作不好意思，但医生说我岳母不太好，我真的很想转过来。”
但ICU的ECMO实在调不出来，我很抱歉，想安慰他不知道怎么开口。
后来，他给我发了两次微信，从片子上看，患者的情况越来越糟糕。大概过了一周，他发给我一个表情，“哭脸”，“我的岳母过世了。依然谢谢您给我们的帮助……”
我给他打了电话，他哽咽道，“我很对不起妈妈，妈妈是因为照顾我女儿才得了甲流……我女儿得了甲流，妈妈身体不好，还要照顾孩子，被传染的……她平时就很累了……我真的很对不起……”
我很难过，很遗憾，如果患者到我们ICU来，如果我们还有一台ECMO，说不定能救过来。
作为医生，我们没有选择的权利。
生命在一次次无意的选择中走向了截然不同的方向。我们所能做的是竭尽所能、敬畏生命。
家属穿着隔离衣进入ICU探望患者。
柒、进入ICU第6天撤离ECMO，患者处于清醒状态，家属担心会失忆
王姓患者进入ICU的第6天，2月22日，ECMO撤离，保留呼吸机，患者处于清醒状态，可以说话。
王先生出现“谵妄”。谵妄是一种急性脑综合征，表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。
王先生和我聊天，他说，“你们这艘船蛮先进，要多少钱？”他把ICU当成一艘船了……他借了我的手机给他爱人打，“你们有没有到？我的船就要到码头了。”
为什么出现“谵妄”？
患者之前生病，身体遭受很大的打击，记忆混乱。虽然他插着ECMO和呼吸机，但后期，意识有时是清楚的，感觉到身上插满管子，会惊恐、担心，还能听到医生的话。时间和空间错乱，担心和焦虑叠加，导致他出现意识障碍。
进入ICU的第12天，我们要求王先生下地活动，家属都觉得不可思议，当时这么严重，才过十几天，就可以下地了？尽早活动，是帮助患者尽早康复的手段，还能消除谵妄。
他家属蛮担心，会不会一直都这样？会不会失忆？智力是什么水平？
入院12天，王先生家属陪了12天。ICU和普通病房不一样，患者在监护室里，家属不能探望，所以我们和家属说不用等在医院，有事情打电话。但大部分家属都选择等在病房外。
病房有保安值守，隔离门上有两块长方形的玻璃，家属们轮流扒着往里面看，虽然除了长长的走廊，什么也看不到。有时候护士医生跑到病房去，家属就十分紧张，“是在抢救几床？”
ICU里抢救争分夺秒，所以医生用上了电轮车，
大家都叫它“风火轮”
捌、ICU是个试炼厂
谁对谁好，谁对谁不好，一看便知
我有时候在朋友圈感慨，ICU是个试炼厂，谁对谁好，谁对谁不好，一看便知。
大年初一，科室收治了另一位甲流重症肺炎接受ECMO病例。患者经济条件优越。
患者老婆穿着相对朴素，从患者送入ICU病房起，她一直等在门外。
晚上，我好几次看到她和衣躺在ICU的地上，身下垫着一块布。后来，她搬来一张担架床，面朝墙壁蜷缩着。我劝她找个宾馆睡觉，她有点抱歉地说，“我不会影响你们抢救病人，一早我就把椅子和衣服收起来。”告诉她并不是赶她走，可是真的不用一直等在门口。
她说：“主任，这次可能是生离死别，我想离他近一点，大过年，他会害怕。”
一天两天，一周两周，她每天都在门口。患者送进来时氧饱和只有六十多，如果不是年轻，可能就撑不下去了。用上ECMO两周左右，患者慢慢恢复。
有一天，我和他说话，“你现在的病好起来了，你知道在你病着的这十几天，是谁陪在病房外面，一步也不肯离开？是谁拉着我的手，求我一定要把你救活？是你的老婆！她和我说，她愿意付出一切代价，要你好起来。生死关头，紧紧拉着你不放弃，才是真正爱你啊。你自己不能放弃。”
患者上着ECMO，闭着眼睛，说不了话。我看到他的眼角淌下两行眼泪。
过了两天，患者清醒过来，做清醒状态下的ECMO。家属探望时可以和他沟通。老婆探视结束，突然找到我说，“他怎么了？我进病房，他挥挥手让我走过去，他竟然张开手抱我！”
我说他的意识很清醒，我告诉他你一直等在门外。这时候，他老婆抽泣起来，“我们结婚十几年，这几年他几乎不和我说话，今天抱我了……”
从那天开始，患者积极努力配合治疗，他知道他不是孤军作战。
我蛮欣慰的，ICU是患者最接近死亡的地方，也是最有希望的地方。我们医生救治了患者的身体，也能救治心灵，寥寥数语解开患者的心结，何乐不为？
家属穿着隔离衣进入ICU探望患者。
患者浑身插着管子，谁看了都心疼。
玖、这是他这辈子吃过最好吃的馄饨！
第10天，2月24日，王先生拔掉气管导管。
第11天，2月25日，王先生可以自己吃东西了。他说，“好饿好饿，很想吃东西。”我给他的爱人打电话，可以送一点好消化的东西来，比如面啊、粥啊。但是我看他等不了，嘴巴咂巴咂巴的，我就让医生去楼下超市买点东西。
医生买了碗馄饨，王先生吃得磕磕绊绊，很慢，但是很开心。吃完，他说，这是他这辈子吃过最好吃的馄饨！
第16天，3月2日，元宵节。王先生转出ICU，进入心内科普通病房。
王先生特别有意思，他总是问，“黄主任怎么不来了，我不好的时候，说不出话，总是看着她在身边走来走去。现在好了，她不来看我了，我还想给她拍拍马屁，谢谢她呢！”
“黄主任你好狠啊，把我电除颤13次！还好没有放弃治疗！真的蛮感谢医院，感谢医生，还要感谢ECMO这么先进的技术……”
王先生说话断断续续，说得急了，旁边的监护仪“嘟嘟嘟”发警报，心内科的主管医生不让他说话。“我最后说一句，作为杭州人，幸福指数很高！”王先生用手指比了一个耶。
患者出ICU，说明他已经逃出鬼门关了。
拾、患者和家属请信任我们，我们是你们的“战友” ！
患者出了ICU，就是其他科室的患者，我还在牵挂他们，但很放心也很开心。因为转入普通病房，他们的病肯定是好了很多，稳定了，我替他们开心；有兄弟科室的医生照顾他们，我放心。
怎么不去看看这些患者？没时间啊。
今年过年，我每天都在医院里。ICU里患者比平时还多，其中有危重流感患者，也有下面医院转上来的患者。
对我们科室主任来说，过年过节不是放假，病人少了才是节。过年的时候，经常看到其他科室主任亲自查房，科室里的孩子们（指年轻医生们）还小，孩子们年纪轻，家里总有事。我们主任呢，家里事情少一些。
患者家属经常对我们说，“主任，你们医生护士真辛苦啊，要注意体息。”
医疗工作是一份有责任感的工作，承担的是生命的托付，那不是用金钱和回报来衡量。
医生救死扶伤的成就感是任何职业给不了的。一位危重患者救治成功，医生会获得巨大的满足感，好像夺得了一座座的奖杯，而这些奖杯承载着最厚重的生命。
面对患者和家属的感谢，我们欣慰；就算没有感谢，我们依然自我肯定，面对生命，我们尽自己所能，去救治去安慰。
医生的职责是“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”。“去治愈”需要丰富的科学知识和实践积累。“治愈”是“有时”的，不是无限的。医学不能治愈一切疾病，不能治愈每一个病人。
我们医生尽自己所能，如果医疗过程中产生遗憾，那就是一个巨大的阴霾笼罩在心头。
作为见惯了生死的ICU医生，我劝大家听医生的话，面对疾病特别是传染病，该隔离的隔离，该防护的防护，该配合的一定要配合。
患者和家属请信任我们，我们和你们一样，很想患者快点好起来，我们是你们的“战友”，我们共同携手对抗疾病。
黄曼主任和她的ICU团队
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