李玲：破除以药养医后 以什么养医？
2018-01-31 秦璐 广东卫生在线
北京大学健康发展研究中心主任李玲教授是著名医改专家，下面让我们一起来听听她对中国医改的独到见解。中国的医改之路在健康中国国家战略里面，医改是其中一个子系统。医改我前面说了，已经改了很多年，而且争议还在，且改且争议，医改是在政府还是在市场？我个人一直认为这种非此即彼的争议没有太大效果。我觉得中国最大的优势就是“两只手”都强，需要政府也需要市场。最佳的模式就是怎么让两者配合有序，构建一个政府和市
北京大学健康发展研究中心主任李玲教授是著名医改专家，下面让我们一起来听听她对中国医改的独到见解。
中国的医改之路
在健康中国国家战略里面，医改是其中一个子系统。医改我前面说了，已经改了很多年，而且争议还在，且改且争议，医改是在政府还是在市场？我个人一直认为这种非此即彼的争议没有太大效果。
我觉得中国最大的优势就是“两只手”都强，需要政府也需要市场。最佳的模式就是怎么让两者配合有序，构建一个政府和市场能够有序治理、有序合作的体制机制。
医改是中国新一轮改革的先行者
我作为医改人，应该很骄傲地说，医改是中国新一轮改革的先行者。中国医改推动着中国整体改革。
大家看一看，医改最早从2006年就确定政府主导，建机制，要建立覆盖全民的医疗卫生制度，要让医疗卫生回归公益性，这个理念当时是超前的。新一轮改革不就是沿着这个在走吗？而现在各行各业，特别是社会服务领域不都朝着医改当年指的方向道路在走吗？
另外，医改的操作过程，当时是全民征集意见做医改方案，以及医改这些年都是在地方探索的基础上提炼总结，这就是探索中国式的民主。广东很多经验在全国推，所以中国的医改推动了中国的改革，我们医改也应该值得骄傲。
医改的目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这个制度的组成部分很多，钱从哪里来叫筹资体系，医保只是筹资体系里面的一个系统。钱从哪里来？现在是三块：政府、医保，个人。
此外，还有服务体系、监督管理体系。医疗卫生行政部门的工作就属于监管体系，也可以叫治理体系。另外就是配套的，药品耗材、人才培养。
中国医改当年是要对这个制度做全方位的重构。但是我们作为参与医改和推动医改的人也感到很惭愧，当年医改说要解决看病贵、看病难的问题，搞了这么多年。中央经济工作会议还是说要继续解决好看病贵、看病难的问题。
确实医疗费用上升很快，超过我们GDP的增长。2003年的时候，国家的卫生服务调查中，中国有50%到60%的人是因为经济原因不去看病，就是看不起。现在全都看得起了，而且要更好的医疗服务。现在各行各业都过剩，中国现在生产能力太强了，各行各业都过剩，但是好象短缺的一个就是好的医院。医院门口生意不过剩，都是短缺。还有就是好的学校，当然还有住房等等。这个很有意思，大家想一想，全面经济过剩，但是我们医疗的稀缺还是很严重。
为什么老百姓抱怨看病贵？
看一下这个数据，这些年政府主要做了什么事情。
红色的就是政府支出，我们看到政府这些年真的加大了投入。
广东省最近基层三年要500亿，一年就增加300多亿，这是了不得的，政府投钱确实在增加。
老百姓支出的占比也是下降的，但是为什么老百姓的获得感不强呢？
费用上涨太快，无论住院、门诊，费用的增加都超过GDP，所以大量的政府投入被快速增长的医疗费用摊薄了。
2016年处于经济下行期，但是2016年的卫生总费用增长比2015年还是增长了13个百分点，这是我们老百姓为什么获得感不强的原因。
另外一个我们再来看一看我们到底要改什么，我们改了没有，我们先别把板子都打到改革上。
从1978年到现在，最下面的图是中国医疗总费用，上面的三个图红、蓝和绿色代表谁付这个钱。
1978年的时候的医疗技术水平和资源与今天不是一个概念，那时候老百姓饭还没吃饱，但是那时候因病致贫、因病返贫的问题不像今天这么激烈，老百姓个人支付的比例20%。
今天中国老百姓支付多少？按成本算超过14%，我们现在是医保目录类达到30%，但是还有很多自费的。
1978年个人支付是20%，政府支出是30%以上，再就是社会，单位、农村是集体经济，公共支出超过80%，那个时候这个费用结构反映的是我们将医疗卫生定位为是社会福利，个人支出比例是很高的。
我知道广东一位政协委员也说过中国看病从绝对值上跟国外比不贵，但是我们看看这个数据为什么老百姓觉得贵。
从80年代中叶开始，政府在医院投入的比例剧烈下降。政府投入下降以后，社会也下降了，老百姓的支付就上升了，这就是老百姓抱怨看病贵的原因。
和过去相比，过去费用很低，人均医疗费用只有8人民币，即使自付20%，费用还是很低。然后费用开始上升，最关键的是个人支付快速地上升，这是必须要医改的原因。
政府投入的这个红线从2003年以后一直是上升的，最近政府投入上升幅度更大。尽管老百姓的支出比例在下降，但是我们看费用也在快涨。
正因为总费用上升太快，老百姓看病花费的绝对值并没有下降。改革没有改的就是我们公立医院要自负盈亏的体制机制，这就导致我们老百姓的获得感并不强。
政府投入下降最大的是在医院，这就是把医院逼上创收的路。医院怎么创收？以药养医出来了，以药材、耗材养医了。我们要改的其实就是这个问题，公立医院不应该是创收的。
医改出路在何方？
在80年代，我们没有办法，让学校挣钱、医院挣钱，军队也挣钱。现在军队不允许挣钱了，学校全国老师2000多万人都拿财政发的工资了，学校也不允许创收了，现在只有医院没改过来。
医改本来是要把这个改过来，但是现在还在试点。
包括现在全国取消以药养医的制度，其实它还不代表一个制度，它只是一个结构的调整，医院都还开着车在老路上走。
改革是要把这个车搬到新路上，所以医改还不仅仅是医生的问题，是国家总体改革的问题，是我们的治理体系、治理能力的问题。
因为医疗卫生制度就是现代国家制度，医疗卫生制度的实施和设计在于你的治理能力。罗斯福总统就在搞医改，奥巴马当年医改方案通过为什么是那么大的胜利，就是因为是民主党折腾了半个多世纪终于让美国医改方案通过了，但是换一个总统上来就把它废了。从这一点上来讲，我觉得现在我们的医改确实面临很大的挑战。
美国都折腾半个多世纪了，我们从2003年算才15年，从2009年算才9年。我们现在的共识越来越多，因为很多试点其实是探路，试点从某种程度上也是试错，因为我们的改革不是在一张白纸上写最新、最美的图，我们是在既定的、已经运行了很多年的、医院要去创收的这个制度上改革。如何把它要改到一条新轨道上，这确实是高难度动作，因为医院一天门都不能关，也就是好比说，你高速开车，医院现在绝对算是高速开车，在高速开车的时候换轨，这是超难度的动作。所以医改期待的是通过国家改革的深化来推动我们的医改。
国家全面改革推动医改
整个医改上一轮是推动国家的改革，但是下一轮我觉得需要国家全面改革来推动我们的医改。
非常令人欣慰的是什么？深化医改，全面建立中国特色基本医疗卫生制度，这是十九大报告的内容，这是改革的核心。我觉得这是十九大报告里面关于医改最实质的一句话。
制度包括哪些？最重要是治理体系、监督管理体系，它是驾医改的指挥系统，然后就是我们说的钱，筹资体系，包括医保、服务体系，还有就是人才、药品耗材等等。
我们看完这个体系以后，再回头看看医改难在那里。
十九大报告里面关于医改的是全面建设基本医疗保障制度和优质高效的医疗服务体系。保障制度就是筹资体系中的一个子系统，优质高效的医疗服务体系就是服务体系，医院管理是服务体系的子系统，基层也是服务体系的一个子系统，还有人才、药品，它是两个配套的。
40年前，1978年的改革从小岗村开始，我们国家整体效率是不错的，但是微观效率不高，那个时候的改革是分，分权让利，调动积极性，但是40年后分久必合。所以总书记这一轮的改革强调的是整合，因为现在的竞争是国家与国家之间。作为一个中华民族，怎么能让国家利益最大化。作为医疗卫生部门，这个行业要和国家利益最大化对接起来，接着微观方面就是医院或者是单位的利益最大化。
这个我定义为三个层面，一个是宏观效益，这是国家层面，中观是医疗行业，微观是医院。
我们整个医疗卫生系统应该服务于国家利益的最大化，这个国家利益的最大化我个人认为就是怎么样能够用最少的成本维护13亿人甚至14亿人的健康，让人民有安全感，让社会企业有活力，让国家强大昌盛，这就是我们改革的最终目标，叫宏观效益优先。
三明医改的启发
如何来改的话，我觉得最重要的就是治理体系，改治理体系、改政府，这是第一步的。然后才是医保、医疗和医药的改革。大家都知道，这些年改革最大的亮点可能就是在“三明”，以一个地级市为模板，整个换了制度、换了生态环境，有序地把这个制度的各个组成部分联动，像齿轮一样地联动在转，所以三明改革效果不错。
改变医院生态环境
改革第一步就是改管理体制，形成了真正有实权的医保、医疗、医药合为一体的管理体制，然后才是调医保、调药、加强医院管理。
2012年三明先做好前面的铺垫，2013年政府做好了顶层设计的蓝图，铺好了新的轨。在2013年12个县22家公立医院一夜之间搬到新轨上，这个制度变换就是一下子切换，在这个新轨上，这22家公立医院的运行机制、管理机制、补偿机制全本都变了，院长拿的是他们财政发的年薪，对院长的考核是按照政府举办公立医院的目标定的5大类34项考核指标，这个考核指标就是新轨上的路标。
医改改到今天，大家都明白医院单独改是改不动的，要改的是医院的生态环境，把所有外部生态环境变了，考核机制变了，内部才能朝着医改的方向走。
另外，三明的医改是破和立并举。破了旧的要立新的，转到新轨上。从2013年到现在持续地改革。我们知道基层医改曾经遇到挑战，基层医改第一轮就是体现公益性，但不可否认，我们没有很好的考核监管机制，政府发工资的效果并不好。基层医院改革是回归公益性了，院长拿的是财政发的钱，医生也都是年薪制，但是怎么样能够在积极性和公益性之间有平衡点？
三明的公立医院薪酬制度
我觉得三明的探索很好，建立了符合行业特点的公立医院薪酬制度，这个制度叫公分制，它是现代的。
三明的探索如何体现现代呢？
三明的探索叫全员目标年薪制，年薪计算公分制。它有一个总额，很复杂的一个体系，这个设计是什么呢？根据政府办医的KPR，基于这个医院应该实现的目标，把政府的目标、医院的目标、科室的目标、个人的目标形成一个连环，最终设计的岗位津贴要根据每个岗位，就是让优秀的医生得到好的待遇。激励机制就是让每个人成为真正的医生，一个好的医生就能够得到好的待遇。
它背后的支撑是信息技术，比如门诊是按照DRGs的方法，住院是DRG的方法，这是一整套的计算公式。通过科学的设计、信息化手段的支撑，现在从医生执业的第一天起对他全面地、系统地、全职业周期精准化地考核。在这个过程中我们需要让优秀的医生茁壮成长，不要让他们去想旁门左道、歪门邪道，它的效果还是非常好。
我多次到三明采访调研，觉得三明的医生整体精神状态跟全国的医生不是一个水准。
医改到了今天，实事求是地说，医生还是有很多抱怨，因为一生的服务量确实太大，每天的压力也大，不安全、不确定感也非常大，高于平均群体。
而三明的医生阳光灿烂，因为他门是安全的，是有合理预期的，医生在三明有很好的社会地位的。现在三明市的医生大概年薪能够拿到30万左右，一个县委书记年薪就是六、七万，所以三明市这些年最大成效就是已经连续几年当地高考状元报考医学院的。家长都说学医去吧，工资高、社会地位高。一个县委书记在一个地方就是顶级了，一步留神还风险很高。所以我觉得这是三明综合医改的效果。
三明模式不可简单复制
三明医改也给我们一个启示。三明医改已经成为全国的模式，三明模式不可复制，简单复制可能会有问题，我们一定要系统性地改。系统性改总有一个抓手，怎么突破？医改的重点还是要改服务体系，医院不能在过去的那种运行管理补偿机制上了。
这个改革的核心还是要建新机制，不是单项政策。一定是要一个系统化的新建机制。建新机制的关键是对医务人员的激励，要改变医生那支笔。激励医务人员目前的切入点就是破除以药养医，这是一个可以突破的抓手。破了以药养医以后，用什么养医？如果后续政策不跟进，其实还是按下葫芦起了瓢，所以必须要综合改革和建新制度，新制度必须要有新设计。这个思路值得我们深化改革再借鉴的。
分级诊疗 不是分而是合
在医联体方面，如果做分级诊疗如果没有医联体这样一个生产关系的话，分是分不了的。我们整个医改要服务于健康中国，就是要从过去的治病体系转变为健康促进体系，回到减少疾病、提高人民健康水平。我们医疗卫生服务体系的定位应该是减少疾病，提高人民健康水平。那么分级诊疗是一个抓手。但是分级诊疗的背后，我认为不是分，是合。它叫分级诊疗，其实分级诊疗要带来了什么？带来的是整合型的医疗，是整合医疗资源，建立从预防到保健、治疗、康复、健康管理为一体的医疗或者叫健康管理体系。
全国医联体创新经验
三明市现在也在做健康三明，因为它的速度比较好，已经把公立医院体制机制改了，所以现在做健康三明水到渠成。
山东平阴，没有动体制机制，而是用信息手段。目前在全国能像山东平阴这样，一个县，而且是农业县，欠发达地区，40万人口左右，体制机制没有变，部门也没有合，但是把所有人的信息集成，全县老百姓的健康信息集成到人身上，以人民健康为中心，一个农民在村医一刷卡，他所有既往的健康、公共卫生、医疗、健康管理的记录全部出来，而且是动态的，他在平阴村医那里一看病马上所有数据实时进入档案。在这种改革上它的分级诊疗就有了抓手。我们说一般村医水平不高，平阴开发了机器人医生作为辅助。这也是中国的创新。人工智能首先要有人工，才有智能，要有数据的深度挖掘。我们中国居然在基层创建了常见病、多见病的机器人医生，应用的就是大数据。所以在农村可以机器人辅助诊疗，你不相信村医，我让机器人辅助诊疗。如果机器人和村医看的病是一致的，就可以开药方了。如果不一致，马上就可以呼叫上一级医生。农民在家门口，我对他全方位全生命周期的健康管理，这才能真正做到分级诊疗。现在还有很多的创新，基层医生把这些人管上了以后要提高效率，对高血压、糖尿病要管到位，要签约，现在发明了滴滴打车那样的系统，村医管理了、服务了，钱就打到你的账上，那个系统识别医生真的提供这个服务，这笔钱就打给医生，所以基层的积极性非常高，真正的分级签约落到实处了。
宁波医改我觉得也非常好，宁波建的是平台。分级诊疗只是破除以药养医的一个突破口，背后是系统、是制度。宁波的家庭医生制度包括4大平台13项制度，服务平台、运行平台、支撑平台、协作平台，家庭医生只是一个名字，要让签约落地，实际是平台系统的建设。广东的分级诊疗，包括罗湖、湛江等这些做得好的，一定是通过体系和制度建设，不是单项政策。
分级诊疗是深化医改的抓手
我们深化医改目前的抓手是分级诊疗，是县域，因为县医院其实是龙头，要真正地让老百姓得实惠，县医院非常重要。我认为，分级诊疗是为了整合，它跟我们国际上现在所说的整合医疗是不谋而合的。人类社会发展到这一步，不仅是中国，国外遇到的问题都是慢性病，与生活方式、环境相关联的病，不能单纯靠医院来解决这个问题，医院也解决不了，这问题是针对整个人群，必须要依靠一个以基层为重点，全方位、全生命周期的健康管理。而要达到这个体系，需要的是我们重构医疗服务体系，再不能以治病为中心。
大家回想一下，我们想要构建的这套体系是不是似曾相识？毛主席当年说“把医疗卫生重点放到农村去”，这一套整合医疗的发明者——中国只是太穷了，当时都是低水平的村医、厂医，却真解决了问题。其实国际上所有健康管理、健康促进的政策都是向中国学的，中国有传统文化智慧和多年实践的智慧，从治病模式转变为全方位全生命周期健康维护，这仍然是主战场，只有发明了这个体系才能健全。所谓医改，就是从单纯的改病有所医到往健康中国方向走，现在面临多重任务，最终我们要实现的目标就是全民全生命周期的管理，希望老百姓能够有滋有味、健康幸福地生活，而且用比较少的钱，经济地解决问题。要让这一条能走通，医疗卫生整个服务体系要发力，政府也要发力，各方面都要需要融入健康政策。
作为医疗体系的人，在新时代为民族复兴能做的工作就是尽我们之力打造健康中国，用健康梦来筑中国梦。
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