疾病预后研究与评价

一、 预后及预后因素

预后是指对某种疾病的可能结局或后果的预测，以及这些后果发生的可能性大小。预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。预后因素（prognostic factors）与危险因素有相似之处，即都可以通过队列研究进行评估，但也有本质的区别：预后因素是在已经患病的患者中与疾病过程和结局有关的因素，而危险因素是作用于健康人，能增加患病危险性的因素；预后因素描述的是相对频繁的事件，而危险因素预计的是低概率事件。有些因素可以即是预后因素又是危险因素，有些因素只是预后因素而与疾病的发生无关，有些因素只是危险因素而与疾病的预后无关。

二、疾病的自然史及病程

疾病的自然史（natural history）是指不给任何治疗干预措施情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史包括四个时期：（1）生物学发病期（biologic onset stage）是指病原体或致病因子作用于人体引起有关脏器的生物学反应，造成复杂的病理生理改变，很难用一般临床检查手段发现疾病的存在；（2）亚临床期（subclinical stage），又称临床前期，是指病变脏器损害加重，但患者没有明显症状，如果采取某些特异性高及灵敏性好的检查手段，可以早期发现疾病；（3）临床期（clinical stage），病变进一步发展，出现解剖上的改变和功能障碍，临床上出现症状、体征和实验室检查异常，此时可做出诊断；（4）结局（outcome），疾病经历了上述过程，发展到终末的结局。

病程（clinical course）是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同医疗干预措施，是临床医生最为关心的时期。

图2　疾病的自然史

三、常见的预后因素

1．患者的人口学特征及身体素质：如年龄、性别、营养状况等。

2．疾病本身的特点：有些自限性疾病，无需特别的治疗也可自愈，如上呼吸道感染、复发性口疮等；有些疾病经过及时的干预治疗预后良好，如早期龋病、牙龈炎的治疗等；病毒性肝炎、艾滋病等则预后较差。疾病的某些因素也可影响疾病的预后，如牙周病病人探诊出血，糖尿病病人尿糖控制差等。

3．社会－经济地位：家庭收入的高低，职业和受教育水平对疾病预后有明显影响。家庭经济条件好、受教育程度高、营养膳食好的患者则预后较好。

4．个性特征（心理因素）和身体素质：心理脆弱、敏感多疑的人，预后较差。

5．依从性：依从性好，则预后较好，反之较差。

6．医疗条件：医疗条件的优劣，直接影响疾病的预后。专科医院、三级医院、教学医院和省市级医院的预后较好。

四、 预后研究常用设计方案

1．队列研究：是预后研究的最佳设计方案，能显示与预后因素有关的结局变化情况。有以下几个特点：（1）可以追踪一个或多个队列；（2）有明确的疾病诊断标准，纳入和排除标准；（3）采用客观的疾病终点指标，两组有统一的评判标准，必要时可采用盲法判断；（4）研究的随访时间要足够长，防止队列中失访人数过多而影响研究结果的真实性。

如果结局事件在很长时间后发生，或者结局发生率很低，随访时间就需很长，样本量大，导致研究费用增加；有时要客观地确定结局，测量是比较困难的。

2．病例对照研究：是预后研究中常用的一种设计方案，根据疾病的不同结局，而将病例分别作为病例－对照研究中的病例组和对照组，进行回顾性分析，追溯产生该种结局的有关影响因素。

3．横断面研究：横断面调查疾病的结局及可能的预后因素，无时间先后顺序，只能说明结局和预后因素可能有关联。

五、 疾病预后研究的评价原则

1．被研究的对象是否处于疾病的早期或同一阶段？观察时间起点不同，疾病的结局可能不一样，要获得客观真实的研究结果，必须指明病人进入研究的时间，研究开始的时间并不一定是疾病发病的时间，但是进入的研究对象必须是疾病发展过程的同一时间点，如口腔肿瘤手术后第一天，牙周疾病的第一次就诊，颞颌关节疾病的确诊日等。

2．是否详细叙述了研究对象的来源？在预后研究中除必须详细介绍疾病的诊断标准、病人的纳入标准和排除标准外，还必须叙述研究对象的来源，因所纳入的病人是整个病人群体中的一个样本，它必须有较好的代表性，病人来源不同，疾病预后也不一样。要注意样本来源的四种偏倚：（1）集中性偏倚：专科医院或三级医院往往收治的是危重或疑难病人，即使这些医院的医疗设备、技术力量均较好，但患者的预后可能比基层医院差，此时如果选择这类医院的病人为研究对象，就容易发生这类偏倚；（2）倾向性偏倚：一般专科医院的医师更关心专科病人，而对非专科的普通病人则关心较少，在诊断、治疗过程中不够仔细，常可发生此类偏倚；（3）转诊偏倚：如一般基层医院根据医疗条件，需要将重症、难治病人转至上级医院诊治，致使教学医院或省市级医院的重危患者较多；（4）诊断条件偏倚：能早期诊断、及时治疗的疾病，一般预后较好，而能否早期诊断和治疗疾病，与当地的医疗条件有关，相同的疾病在医疗条件差的乡村医院与条件好的三级医院，其预后不同。

3．是否随访了全部纳入的病例，随访时间是否足够长？预后因素发生于结果事件发生之前的一段较长的时间内，只有随访时间足够长，才能保证所研究的结果发生与否。假如所研究的结果不恒定或发生多种结果，应增加随访频率及延长观察时间，直到所感兴趣的结果发生。随访的完整性直接影响到结果，要尽量随访全部的研究对象，如失访较多，数据不完整，就会导致错误的结论。一般认为，失访率在10%以下，则对研究结果的影响不大，结果基本可靠；如失访率大于20%，则严重影响结果的真实性，结论不可靠；如失访率在10%与20%之间，需计算最高事件发生率和最低发生率，然后进行比较，观察是否对结果有较大的影响。

4．是否采用客观的指标判断结局？预后研究对结果事件应有明确的定义。观察者之间对结果判断需有统一的评判标准。尽量使用客观的指标来进行结果判断。

5．判断结局是否采用了盲法？为了客观估计预后因素，应用盲法判断疾病的结局，可避免产生主观偏倚的影响：（1）疑诊偏倚：如果研究者了解病人具有某种疾病的预后因素，可能竭力去寻找试验组中的这种预后因素，而对对照组则不然，导致偏倚的产生；（2）预期偏倚：研究者根据文献知识或自己的经验，凭主观印象判断预后而产生偏倚。

6．是否校正了影响预后的其他重要因素？一种疾病可有多种预后，一种预后可由多种疾病引起，疾病结局可能受到多种可疑预后因素的影响，因此在对其中一种观察者认为最重要的预后因素进行研究时，应校正其他因素的影响。解决的方法有：分层分析法，多因素回归分析，标准化分析等。

总结