阜外医院危重病例：祸不单行：慢血流、分支闭塞、支架内血栓和对比剂过敏性休克同时发生

2017-03-15 卢芳中国循环杂志

医生是一项有挑战的职业，临床上总会遇到不一样的紧急情况。阜外医院杨跃进、李向东等就曾遇到这样一则险象环生的特殊病例。患者为61岁男性，因“间断胸闷7 年”入院。入院诊断：冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠脉支架置入术后。冠脉造影显示：前降支近段90%狭窄，第一对角支（D1）和D2从病变起始部和中间发出；右冠脉中段原支架通畅、远段70%狭窄。遂给予冠脉介入治疗。术前血压100/80 mmHg，常规碘过敏

医生是一项有挑战的职业，临床上总会遇到不一样的紧急情况。阜外医院杨跃进、李向东等就曾遇到这样一则险象环生的特殊病例。

患者为61岁男性，因“间断胸闷7 年”入院。入院诊断：冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠脉支架置入术后。

冠脉造影显示：前降支近段90%狭窄，第一对角支（D1）和D2从病变起始部和中间发出；右冠脉中段原支架通畅、远段70%狭窄。遂给予冠脉介入治疗。术前血压100/80 mmHg，常规碘过敏试验阴性；此外，患者否认药物或食物过敏史。

在手术过程中，在前降支置入一枚支架后，出现慢血流和D2闭塞，血压突降至50/30 mmHg，同时患者诉胸闷、憋气，并持续咳嗽。

给予多巴胺3 mg静推及硝酸甘油0.1 mg冠脉内注入，前降支血流恢复。但血压难以维持，给予肾上腺素1mg静推，血压升至100/50 mmHg。考虑患者为对比剂过敏性休克，更换管道及对比剂，给予甲基强的松龙500mg 静推×3次，肾上腺素2 mg 静推+15 μg/min泵入，多巴胺500~1000 μg/min泵入，10 min后血压稳定。

抢救期间开通D2，恢复TIMI血流1级，但出现支架内血栓和D1闭塞。患者症状再次加重，并出现胸痛，给予吗啡止痛，反复扩张前降支支架后血栓减轻。经多次尝试导丝进入D1，血流恢复TIMI血流2级，但再次出现支架内血栓。

补充肝素10 mg，测活化凝血时间示303 s，于D1置入支架1 枚并对吻，前降支及D1 TIMI血流3级，但前降支支架内仍有血栓。于前降支原支架处置入Firebird2 3.5mm×23.0 mm支架1枚覆盖血栓，并给予替罗非班泵入。

此时，患者病情已稳定，血管内超声示：前降支和D1支架均贴壁良好，未见支架内血栓。30 min后造影示：D1 和D2血流≥TIMI 血流2级、无支架内血栓，右冠脉通畅无血栓，结束手术。

术后替罗非班续泵入24 h后停用，多巴胺和肾上腺素在血压稳定后逐渐减量至停用，后好转出院。

这个患者特别之处就在于慢血流、分支闭塞、支架内血栓及对比剂过敏性休克同时发生。

患者发生低血压休克，为什么考虑是对比剂过敏性休克所致？杨跃进等指出，这主要是基于患者虽有慢血流，但在很快恢复血流后血压并未稳定。不考虑分支闭塞所致，是因为最初闭塞的D2很小，不致引起如此严重的低血压休克。另外，在给予肾上腺素及甲基强的松龙后血压才得以稳定。

其中，慢血流和分支闭塞也可能起到了推波助澜的作用，而其后发生的支架内血栓则是在休克和慢血流基础上的继发改变。

在冠脉介入术中发生的过敏性休克，后果多很严重。但值得一提的是，术前碘对比剂过敏试验的可靠性很低，因此术前识别对比剂过敏高危患者，对防止严重碘对比剂过敏反应的发生尤其重要。

对有药物或食物过敏史等高危患者，术前要建立好静脉通路，预防性应用苯海拉明、地塞米松等抗过敏药物，尽量用非离子型碘对比剂。术中要早发现、早诊断、早治疗，患者一旦出现胸闷、憋气、恶心、血压降低等过敏反应，要及时吸氧、保持气道通畅。

药物维持血流动力学稳定为重中之重，给予多巴胺、肾上腺素（首选）等维持血压稳定，给予甲基强的松龙或地塞米松来抑制过敏反应的进一步发展，根据情况给予氨茶碱、阿托品、吗啡、速尿等药物。

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