加载中........
×

代谢性疾病管理的艺术——甲巯咪唑引起的低血糖症

2018-7-23 作者:张抒扬 梅丹   来源:北京协和医院复杂病例用药解析 我要评论6

(一)病例介绍

患者女性,42岁,因“心悸消瘦1年,发作性心慌、手抖、头晕20余天”入院。患者两年前诊断甲状腺功能亢进,予甲巯咪唑2.5mg po bid治疗,服药20余天,症状好转后停药,停药后偶有心慌、手抖,无其他不适。一年前复查甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸FT3 7.95pg/m l(1.80~4.10pg/ ml),游离甲状腺素FT4 2.89ng/dl(0.81~1.89ng/dl),促甲状腺激素TSH3<0.005μIU/m l(0.38~4.34μIU/ml)。无心慌、手抖、腹泻,予甲巯咪唑10mg po tid治疗。服药后第3天夜间12点出现心慌、手抖、头晕,立即进食,10分钟后好转,未测血糖。之后多于上午10点、下午4~5点、夜间10点、凌晨2点出现低血糖反应,与前一餐间隔约3~4小时,需每日进食7次。血糖最低达2.7mmol/L。将甲巯咪唑改为10mg-5mg-10mg早、中、晚服用,约1周后自行停药。目前已停药2周,每日仍有低血糖反应,但自觉较前减轻,发作次数减少,每日5~6餐。患者否认甲状腺疾病家族史及低血糖家族病史,无降糖药物或胰岛素使用史。

入院后相关检查:血糖2.7mmol/L时,胰岛素>1000μIU/m l(5.2~17.2),C肽>40.0ng/ml(0.8~4.2)。动态血糖监测餐后2小时血糖11~14mmol/L,餐后4~5小时血糖3~5mmol/L。

(二)病例特点

患者中年女性,诊断甲状腺功能亢进,服用甲巯咪唑治疗后出现心慌、手抖、头晕,多于餐后4~5小时出现,进食后好转。

(三)治疗要点和治疗经过

1.患者低血糖的原因

低血糖的原因可分为葡萄糖摄入或产生减少、葡萄糖代谢或排出增多。葡萄糖摄入或产生减少见于:①严重肝疾病致糖异生或糖原分解障碍;②升糖激素(肾上腺激素、生长激素、胰升糖素、甲状腺激素)减少,以肾上腺激素不足常见;③先天性糖代谢异常:由于与糖代谢有关的酶缺乏致糖原分解或糖异生障碍,见于糖原贮积症、果糖不耐受;④严重营养不良。葡萄糖代谢或排出增多见于:①内源性高胰岛素血症;②某些营养物质、药物所致低血糖,包括口服降糖药、胰岛素、乙醇、精氨酸等;③慢性系统性疾病:如肝肾功能障碍、败血症、心衰等;④恶性肿瘤:可分泌胰岛素样生长因子(IGF-2)产生类胰岛素样作用或消耗过多糖类,多伴有消耗性症状。

该患者无降糖药物、胰岛素等用药史,无慢性肝肾功能障碍,无消耗性症状和消瘦,血糖低于2.8mmol/L时,胰岛素和C肽显著升高,考虑内源性高胰岛素血症可能性大。内源性高胰岛素血症见于:①胰岛素瘤:低血糖多发生于空腹晨起时,该患者低血糖多发生于餐后4~5小时,无空腹低血糖,考虑胰岛素瘤可能性不大,可通过完善胰腺增强灌注CT鉴别。②胰岛素自身免疫综合征(IAS):体内产生胰岛素抗体与胰岛素结合,当胰岛素-胰岛素自身抗体不适当解离时可大量释放胰岛素,致低血糖发生。其特点为高低血糖交替出现,低血糖时测胰岛素水平可显著升高,而C肽水平常不高。但也有文献报道,如体内存在胰岛素原抗体,可测定胰岛素和C肽均升高。胰岛素抗体的产生可能与摄入含有巯基的药物相关。该患者甲状腺功能亢进诊断明确,有甲巯咪唑使用史,第一次使用时剂量小、时间短,未出现低血糖症;第二次使用时剂量增大,出现低血糖症;血糖特点为高低交替出现,无规律性。因此考虑甲巯咪唑引起低血糖症的可能性大,与其中的巯基相关。目前研究认为,甲巯咪唑等含-SH基药物主要通过影响HLAⅡ位基因,使内源性胰岛素发生变构,导致某些自身抗原暴露,被特异的主要组织相容性复合物分子识别并触发特异T细胞克隆增殖,导致胰岛素抗体生成。胰岛素抗体与胰岛素可逆结合后,血中胰岛素贮存容量扩大而清除减少,胰岛素不断生成以维持有效游离浓度。而当胰岛素从复合物大量游离时就会发生低血糖。IAS常呈自限性,对糖皮质激素敏感。低血糖症状多在3个月内消失,胰岛素抗体也在数周至数月内逐渐消失。

2.治疗经过

入院后完善相关检查,甲状腺功能亢进诊断明确,患者胰岛素显著性升高,存在低血糖症,且人胰岛素自身抗体(IAA)>100,胰岛素自身免疫综合征诊断明确。甲状腺功能亢进治疗方面,因怀疑甲巯咪唑所致IAS导致低血糖,故不能选择甲巯咪唑。目前尚无丙硫氧嘧啶导致低血糖的报道,故给予丙硫氧嘧啶50mg poqd。低血糖方面,嘱患者及时加餐,并给予阿卡波糖50mg potid治疗。阿卡波糖在肠道中抑制α-糖苷酶(参与双糖、寡糖和多糖的降解)的活性,机体在给予本品后,降解双糖、寡糖和多糖等碳水化合物时,发生剂量依赖性的吸收延缓,更为重要的是,还可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。通过这种途径,阿卡波糖延缓并降低餐后血糖的升高,并且由于平衡了葡萄糖从肠道的吸收,减小了全天血糖的波动,使平均血糖值降低。由于其减缓或延缓糖类的吸收,降低餐后高血糖和高胰岛素血症,从而避免了餐后反应性低血糖的发生。由于血糖高峰下降,显著减少了刺激B细胞分泌胰岛素的幅度,也会使迷走神经影响下的胰岛素分泌有所减少,不再发生餐后2~3小时低血糖。

3.治疗效果

治疗8天后,复查甲状腺功能:FT3 4.56pg/ml,FT4 1.630ng/dl,TSH3 0.021μIU/m l,较前有所好转。低血糖发生频率逐渐减低,至出院前无低血糖反应。

(四)治疗体会

对于服用甲巯咪唑片引起低血糖的患者,应尽早换用不含-SH基的丙硫氧嘧啶。阿卡波糖治疗低血糖症,属于超说明书用药,Micromedex美国临床暨循证医药学数据库中对成人的推荐等级为ClassⅡb,即在某些情况下推荐使用,证据强度为Category B。给予阿卡波糖治疗低血糖症时,应注重对患者的用药教育,提高依从性,规律生活方式,避免低血糖的发生。

(五)专家点评——李大魁

甲巯咪唑引起低血糖的文献近期才有报告,代谢性疾病管理是较复杂的,值得进行发生机制的深入研究。本例提及阿卡波糖的超说明书用药,并提供推荐强度,值得学习。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

张新亮18533112509

好文章学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-31 6:44:24 回复

jyzxjiangqin

代谢性疾病的治疗。

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-25 12:55:03 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了,谢谢分享

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-24 7:28:29 回复

张新亮18533112509

好文献学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-24 7:07:28 回复

天地飞扬

了解一下,谢谢分享!

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-23 18:26:11 回复

158********(暂无匿称)

好病例,谢谢分享。

(来自:梅斯医学APP)

2018-7-23 17:11:33 回复

web对话