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急性大脑中动脉栓塞切开取栓一例报告

2019-9-19 作者:高翔 周圣军 陈霄圣   来源:现代实用医学 我要评论0

急性缺血性脑卒中(AIS),特别是大血管闭塞,因发病急、重,预后极差。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。目前介入血管内取栓或吸栓已成为主流。而开颅手术切开闭塞血管取栓,因开通时间的紧迫性,对术者显微手术技巧要求高,对医院流程及相关科室的配合要求更高,较难开展。国外仅见数例,且均为个案报道。笔者近期完成1例AIS的急诊开颅切开取栓,现报道如下。
 
1.病例
 
患者,男性,56岁,因“突发右侧肢体活动障碍伴言语不能4h”入院,入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分22分,平素有高血压房颤病史。查体:谵妄,无言语发音,格拉斯哥昏迷评分(GCS)8分,左侧肢体活动可见,右侧肢体活动未见,右侧巴氏征阳性。头颅CT未见明显出血及梗塞灶。
 
入院诊断:心源性卒中,左侧前循环大血管闭塞。因完成头颅CT扫描后,已超溶栓时间窗。行急诊血管造影(DSA)评估,提示左侧大脑中动脉M1段闭塞(图1),左侧大脑前动脉缺乏侧枝代偿(图2~3),介入开通效果差。与家属沟通后,家属同意开颅切开取栓并行去骨瓣减压。转手术室开颅切开取栓。手术过程:大“?”形切口铣除大骨瓣,显微镜下分离侧裂,全程暴露大脑中动脉M1段(图4),切开M1血管壁,镊子轻轻挤压并取血栓(图5~6),血流再通后临时阻断,取10-0Prolene缝线缝合(图7)。心阻抗图(ICG)荧光造影确认大脑中动脉及分支血流通畅后(图8),减张缝合硬膜,弃骨瓣减压,关颅。划皮至血流再通耗时58min。术毕转ICU,术后患者大面积脑梗死未能改善,但得益于去骨瓣减压病情未见恶化(图9),术后气管切开,目前积极康复中。
 

图1 颈总动脉造影提示颈内动脉正向血流消失
 

图2 右侧颈内动脉造影未见前交通代偿
 

图3 后循环未见代偿


图4 显微镜下暴露MCA


图5 切开,并用镊子轻轻挤压
 

图6 吸除血栓,血流恢复


图7 显微缝合


图8 术中荧光确认血流通畅


图9 术后CT
 
2.讨论
 
1956年Welchk首先报道了急性(MCA)闭塞患者切开取栓病例。重组组织型纤溶酶原激活剂(RTPA),因治疗更快,更便捷,成为卒中治疗首选方法。因此,技术复杂、对术者及医院要求更高的显微切开取栓手术未能广泛开展,后续报道均为个案,最大宗的文献荟粹分析仅为10余例病例。然而RTPA对于心源性卒中及血栓负荷量较大的大血管闭塞患者效果差,而且需在4.5h内注射,超溶栓时间窗的患者不适用。
 
2011年开始引入新的机械取栓装置(SolitaireAB、Trevo等),大大提高了取栓的成率及效率,并使卒中治疗时间窗延长至6~8h。但侧枝代偿差的患者,依旧面临的脑梗死,需后续的去骨瓣减压术来挽救生命。面对这类患者,笔者尝试超早期的外科取栓合并去骨瓣减压术来改善患者的预后。
 
通过本例,笔者发现存在以下问题:(1)技术及流程。切开取栓需较高的显微手术操作技术并非所有医生都能胜任。因卒中患者的突发性,可发病于24h内的任意时刻,手术人员及器材需合理配置。(2)解决再灌注的时间。从理论上讲,手术取栓可能比血管内的方法要长。这是因为血管内的方法可用于在相同的手术过程中,并在DSA造影后立即进行再通,而手术栓子切除术则需要将患者从DSA治疗室转移到手术室。
 
为了减少时间,笔者计划将患者从CTA灌注扫描后直接送手术室。标准额颞叶开颅术并以最小出血完成开颅,大概需要20min,在目前的情况下,能够完成在划皮50min内血管再通手术,随着熟练度及流程的改善,能缩短再通时间,改善预后。该例患者因侧枝代偿较差,无论开通于否,患者脑梗死可能难以避免。若侧枝代偿存在,直接切开取栓并去骨瓣,对因血流再通后高灌注的的患者有较好的临床意义,避免了血管内再通后,还得再去手术室去骨瓣。如何在术前评估筛选这类患者,需更多的临床资料探索。综上所述,急诊显微外科切开取栓可能是AIS大血管闭塞患者的血流恢复的替代选择,特别是适用于那些不适合溶栓或溶栓治疗无效的患者。目前临床资料较少,需要进一步设计好的临床试验来观察切开取栓的临床效果。
 
原始出处:

高翔,周圣军,陈霄圣.急性大脑中动脉栓塞切开取栓一例报告[J].现代实用医学,2018,30(08):1113-1114.



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