JACC：这种治疗房颤的昂贵手术，真的值得推荐吗？
2018-04-12 文烈心 医学界心血管频道
近期，JACC发表的一项新的研究数据表明，对于接受左心耳封堵术的房颤患者，术后器械相关血栓年发生率高达7.2%，并会进一步增加卒中风险。
心房颤动（房颤），是一种普遍的疾病，一项广泛传播的流行病学调查表明，国内人群患病率高达0.66%，老年人中更为普遍。房颤的危害主要有三个方面，一为血栓栓塞，二为心功能受损，三为影响生活质量。
预防血栓栓塞是重点！
通常认为，房颤时，心房丧失收缩舒张功能，导致血流瘀滞，房颤持续48小时即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性脑卒中），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。所以，预防血栓栓塞是房颤治疗的一个重要方面，抗凝是基石。除了使用华法林，新型的口服抗凝药随着医保覆盖的推进、医生观点的转变、大众的知晓度提高，也逐渐被更多应用。
药物抗凝有禁忌，怎么办？
除了药物抗凝，基于左心耳是血栓的主要形成部位这一论断，闭合左心耳也被认为是预防房颤相关血栓栓塞事件的合理手段。除了外科开胸手术同期闭合左心耳外，左心耳封堵术是更受关注的一种基于介入技术的左心耳闭合手段。
图：Watchman左心耳封堵器，来源于NEJM官网
早在2009年8月，发表于《Lancet》的PROTECT-AF试验，纳入非瓣膜病房颤患者，随机分配入单独华法林抗凝治疗组（n＝244），和使用Watchman封堵器闭合左心耳的封堵术治疗组（n＝463），在预防卒中、血栓栓塞和心源性死亡事件方面，左心耳封堵术不劣于华法林抗凝治疗。后多项临床试验也得出了类似的结论。
故，左心耳封堵术被推荐用于具有预防血栓栓塞指征，但存在禁忌或不能耐受抗凝治疗的房颤患者。但左心耳封堵术费用高昂，且存在一定的左心耳破裂、出血、封堵器移位脱落等风险，且因左心耳封堵术本身临床获益并不显着，国内自2013年开始开展后，总体手术例数并不是很多。
JACC研究称左心耳封堵术存安全隐患
而近期，《JACC》发表了一项法国的真实世界研究，其数据似乎表明，左心耳封堵术在实际上可能存在严重的隐患。
该回顾性研究，分析了2012-2017年间在法国8个中心接受左心耳封堵术患者的随访资料。纳入连续的469例房颤患者，272例植入Watchman封堵器，197例应用Amplatzer封堵器。随访13 ± 13个月，339 （72.3%）例患者至少接受了一次评估左心耳情况的影像学检查。
在89例患者中，发现98例不良事件，包括26例封堵器表面血栓形成，19例缺血性脑卒中，2例TIA发作，18例大出血，33例死亡。封堵器表面血栓形成的发生率高达每年7.2%。
在发现封堵器表面血栓形成的26例患者中，11例接受单一抗血小板药物治疗，1例行双重抗血小板治疗，10例口服抗凝药物，4例未服用抗凝或抗血小板药物，这26例患者中的4例在随访期间发生卒中。
笔者读罢该论文及同期的评论，想到几点：
左心耳封堵术从其诞生起，就一直表明，相对口服抗凝药物，其临床获益是不大的。如果结合其高昂的费用，那么其获益成本分析结果可能更不乐观，所以最多也只能作为一种抗凝背后的二线治疗手段，但是在实际临床中，抗凝的禁忌有多强，又存在诸多疑问，所以其应用指征的把握有诸多可商榷之处。
一项医疗技术应用于临床后，其真实世界分析也很重要，前期的临床试验可能因为厂家等利益方主导，或者发表偏倚、随访期不够长等原因，更多呈现了新技术手段有效的结果而产生误导。但左心耳封堵器表面血栓形成，这一不良后果，确实要引起足够重视，毕竟在同样植入心房的房间隔缺损封堵器表面形成血栓也不时有案例报道。
当然，本研究也不能一棍子打死左心耳封堵术，该研究是单组回顾性研究，其中的不良事件发生率是否比可比较的对照组更高尚不得而知。
原始出处：
[1]Miguel Valderrábano. Left Atrial Appendage Occlusion Device–Related Thrombus： Certainties and Uncertainties. J Am Coll Cardiol，2018， 71： 1537-1538.
[2] Fauchier L，et al. Device-Related Thrombosis After Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusionfor Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018， 71： 1528-1536
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#JACC#
33
好文献.学习了
82
学习学习学习
88
#ACC#
47
谢谢了.学习
70
该研究中.既有植入塞式.也有植入盘式封堵器的.近一半患者术后没有抗凝/双抗.内塞式WATCHMAN器械表面血栓发生率仅为5.5%.与以往临床经验(2-6%)相当.而ACP为8.2%.Amulet更是高达25%.这一数据说明无充分循证证据的盘式封堵器在术后不规范化管理的结果值得深思.
75
谢谢分享.学习了
84
学习一下谢谢分享
30
谢谢分享学习了
37
学习一下谢谢
31