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探案:惶恐不安的反复咳血和支气管腔内“肿物”

2018-1-10 作者:李冰、马玉燕、金文婷   来源: SIFIC感染官微 我要评论10
Tags: 科学  支气管阻塞  细菌感染  
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一、病史简介

男性,52岁,浙江人,2017-07-19入中山医院感染病科

主诉:反复咳嗽、咳痰、咯血2年。

现病史:

2015年7月出现咳嗽咳痰,痰白色,Tmax 37.7℃,查WBC 9.9*10^9/L,N 69%,CRP 137mg/L,胸部CT见右肺下叶感染灶,予阿莫西林+左氧氟沙星治疗10天症状好转。

2015年12月咯血1次,量约5ml,呈暗红色,无发热,未予特殊处理。之后常有咳嗽咳白痰,未予重视。

2017年6月再次咯血,每天数口,为鲜红色,无发热、呼吸困难和胸痛。胸部CT示右下肺后基底段支气管扩张伴黏液栓形成可能,左侧胸膜增厚。当地医院予止血治疗后未再咯血。

2017年7月初,患者仍有咳嗽咳少量白痰,无咯血、发热,来我院门诊,随访胸部CT见右肺后基底段支气管腔阻塞,病灶较外院稍进展。为进一步诊治,收住感染病科。

既往史及个人史:否认高血压糖尿病。2017年3月因冠心病冠脉置入支架1枚,后规律口服阿司匹林100mg qd(因咯血于2017-7-18起停用)和氯吡格雷75mg qd。吸烟20余年,平均1包/天,否认饮酒。否认呛咳史、生食史及禽类接触史。



二、入院检查及诊疗(2017-7-19)

体格检查:

T 37℃,P 72bpm,R 20次/分,BP 113/86mmHg

双肺呼吸音清,未及明显啰音

实验室检查:

血常规:Hb 108g/L;WBC 4.69X10^9/L;N 58.5%;L 1.3%;E 5.5%

炎症标志物:CRP 7.3mg/L;ESR 42mm/H;PCT 0.04ng/mL

肺炎支原体抗体、呼吸道病原九联检、G试验:(-)

T-SPOT A/B:2/4;血隐球菌荚膜抗原:(-)

痰涂片+普通细菌培养*1次:(-)

免疫球蛋白:IgE 60 IU/mL;IgG 15.9g/L;IgG4 1.2g/L

自身抗体:ANA 1:100,余均阴性

肿瘤标志物:均正常

生化:ALT/AST 11/15U/L;Alb 41g/L;Cr 93μmol/l

血气分析(不吸氧):pH 7.42;Pa02 81.0mmHg;PaCO2 40.0mmHg

辅助检查:

心电图:窦性心动过缓(HR=58)

心超:主动脉窦部稍增宽,左室射血分数70%

腹盆增强CT:未见异常

三、临床分析

病史特点:患者中年男性,慢性病程,主要表现为反复咳嗽、咳白痰及少量咯血。2年前起病时胸部CT见右肺下叶实变影,抗感染治疗有效,但之后症状仍有反复,迁延不愈,随访影像示右下叶后基底段支气管管腔阻塞可能,诊断和鉴别诊断考虑如下:

支气管肺癌:患者中年男性,有长期吸烟史,慢性咳嗽咳痰且反复咯血,胸部CT提示支气管腔内病变,支气管肺癌首先考虑。但病程2年,右下病灶进展不明显,入院查肿瘤标志物阴性,为不支持点,可行气管镜检查及病理组织学明确病变性质。

过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA):患者咳嗽咳痰迁延不愈,CT提示见可疑痰栓,ABPA需要考虑,但患者外周血嗜酸性粒细胞比例及IgE水平正常,门诊与住院查痰真菌培养均阴性,且胸部CT未见到ABPA典型的“指套征”或向心性支气管扩张。

肺曲霉感染:对于长时间反复少量痰血,胸部CT表现的不规则肺结节,需要考虑肺曲霉感染可能,确诊则有赖于肺活检标本的组织病理检查。临床上有不少病例是手术切除的病理检查才得以确诊。

肺或支气管结核:反复咳嗽咯血,支气管腔可疑狭窄或阻塞,肺结核甚至支气管内膜结核也需要考虑。但患者仅起病时有低热,后未再发热,亦无乏力消瘦及盗汗等结核中毒症状,入院查痰涂片抗酸染色及T-SPOT均为阴性,而且病程两年CT上未见纤维索条和斑点增殖病灶,为不支持点,进一步明确或排除本病,则有赖于气管镜检查下的组织病理和微生物检验。

支气管异物:异物吸入亦可造成支气管管腔阻塞而引起反复阻塞性肺炎,迁延不愈,反复追问患者否认病前有醉酒及呛咳史,CT上未见支气管腔内高密度骨性异物影,支气管镜检查可明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

第一次入院(2017.7.19-7.27)

7-20 胸部CT显示右支气管腔内病变可能,肿瘤不能除外,需要进行支气管镜检查。心内科会诊考虑冠脉支架植入后仅4月,停用氯吡格雷后出现支架内血栓风险大,不建议停用。与家属及患者沟通,支气管镜检查必要性和未停抗血小板药物下支气管镜活检的风险,家属表示接受支气管镜检查但不做组织活检。

7-21 支气管镜检查:右下叶后基底段管腔内见肉芽组织增生伴粘膜糜烂坏死,未行活检。局部支气管肺泡灌洗,BALs送微生物学检查。余支气管管腔通畅。

7-22 予左氧氟沙星0.6g ivgtt qd。

7-25 BALs二代测序结果:检测到多种厌氧菌,未发现特殊病原微生物。BALs常规检验:细菌、真菌涂片及培养(-),涂片找抗酸杆菌(-)。

7-27 咳嗽咳痰稍好转,炎症指标下降(CRP 7.3→2.8mg/L,ESR42→24mm/h),遂出院。带药:口服左氧氟沙星0.4g qd*6d。并嘱密切随访胸部CT。





第二次入院(2017.10.23-11.8)

10-23因仍有咳嗽咳痰,要求支气管镜检查和活检,以明确右下支气管腔内病灶性质而再次入住我院感染病科。患者诉上次出院后曾有少量咯血1次。胸部CT见右肺后基底段病灶较前稍好转。

10-25心内科会诊,可停氯吡格雷,改低分子肝素4100IU qd皮下注射。10-30停低分子肝素。

10-31行第二次支气管镜:右下叶后基底段支气管开口处可见一新生物,完全堵塞管腔,于该处行活检并刷检。余管腔通畅。灌洗液、组织、咳出物细菌、真菌涂片+培养均阴性,涂片找抗酸杆菌阴性,分枝杆菌培养均阴性(12-13回报);灌洗液外送基因二代测序检查未见明确致病微生物。

11-1患者支气管镜术后无明显咯血,恢复氯吡格雷口服。

11-1支气管镜刷检脱落细胞检查未见恶性肿瘤细胞;病理提示浆细胞为主的炎性病变,与病理科医生联系,考虑肿瘤性、肉芽肿性病变依据不足,IgG4相关疾病不能除外,建议查血清IgG4。

11-3复测血清IgG4 1.1g/L,正常。

11-8反复检测未见致病微生物,抗感染治疗后炎症标志物正常,活检提示炎症性病变,但考虑活检部位表浅,仍不除外肿瘤性病变可能,予出院随访,必要时外科手术明确病灶性质。





第三次入院(2017.12.15-12.21)

12-15入我院胸外科。术前PET/CT示右肺下叶内侧基底段见沿支气管走行软组织密度影,最大SUV值约3.4;右肺下叶内侧基底段及后基底段支气管扩张伴后基底段膨胀不全。

12-18行胸腔镜下右肺下叶切除术,术中探查:胸腔无积液及结节,取部分手术标本送微生物培养及基因二代测序;病理提示支气管异物(植物组织,疑似辣椒)。

12-21术后恢复顺利出院。











五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

右下肺支气管异物(辣椒可能)伴炎症

冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后)

诊断依据:

患者中年男性,病程2年,主要表现为反复咳嗽、咳白痰及少量咯血,发热不明显。胸部CT示右下叶后基底段病灶,最初病灶较大呈炎症渗出和实变,之后表现为右下叶后基底段支气管腔阻塞伴周围不规则结节影。第一次支气管镜检查,见内基底段支气管腔内肉芽组织增生伴粘膜糜烂坏死;3个月后再次支气管镜检查,显示管腔完全被新生物堵塞。但局部活检提示为“浆细胞为主的炎性病变,肿瘤证据不足”。之后行胸腔镜下右肺下叶切除术,病理证实支气管内有异物组织(疑似辣椒),未见肿瘤依据。据此,“气道异物伴炎症”诊断可建立。切除的病变组织培养出龋齿放线菌以及mNGS检出多种厌氧菌,可考虑局部阻塞后导致的继发感染,为口腔菌群引起的混合感染。

六、经验与体会

气道异物没有及时发现和取出,继而引起阻塞性肺炎,通常认为是少见现象。但我院感染病科在过去半年内,在疑难肺炎中竟然发现3例气道异物,此值得引起重视,在疑难复杂的肺炎中,气道异物也需要经常考虑的一项原因,尤其对于老年人。

气道异物多为碎骨、豆子、果核等,本例异物疑似辣椒,临床甚为罕见。由于此异物密度低,多次胸部CT检查,均未能发现。文献报道,气道异物的胸部影像学经常缺乏特异性表现,能于管腔中直接发现异物的比例仅25%左右,当胸部CT肺窗发现管腔狭窄时需对比纵隔窗观察管腔内有无异常密度影。另一方面,若未发现管腔异常,但有局部阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张或支气管管扩张等表现,也需要警惕是否为气道异物的间接征象,但仅凭此,无法与支气管肿瘤相鉴别。

支气管镜检查对气道异物的确诊和治疗有着重要价值,通过支气管镜可直接观察管腔,对性质不明的管腔内肿物活检,若明确气道异物也可在支气管镜直视下取出。但对于滞留时间较长的异物,周围粘膜形成大量肉芽组织,对明确诊断或镜下摘取,显得十分困难。对少数疑难病例,可能需要外科手术干预。

异物可与口腔分泌物同时吸入,异物表面携带的微生物和口腔菌群进入气道后可继发肺部感染。本例患者肺组织匀浆中培养出的龋齿放线菌和mNGS检出的多种口腔厌氧菌,提示气道异物继发的肺部感染,抗感染治疗药物选择,通常需覆盖口腔菌群。

原始出处:

[1].SamareiR, et al. Survey of Foreign Body Aspiration in Airways and Lungs. GlobalJournal of Health Science, 2014, 6(7): 130-135.

[2]Lin LJ, et al. The clinical features of foreign body aspiration into the lowerairway in geriatric patients. Clinical Interventions in Aging, 2014, 9:1613–1618.

[3]GruberM, et al. The bacterial species associated with aspirated foreign bodies inchildren. Auris Nasus Larynx(2017),.



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txqjm

谢谢了.学习

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2018-1-14 6:46:07 回复

lou.minghong

学习谢谢分享!

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2018-1-13 5:37:33 回复

178****2661暂无昵称

受益

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2018-1-11 9:29:53 回复

Y—xianghai

学习了新知识

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2018-1-11 8:27:55 回复

txqjm

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2018-1-11 6:54:47 回复

157********(暂无匿称)

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2018-1-11 6:42:47 回复

yjs木玉

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2018-1-11 5:21:04 回复

139********(暂无匿称)

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2018-1-11 5:09:02 回复

smartxiuxiu

mark

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2018-1-11 0:48:03 回复

飛歌

学习了很有用不错

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2018-1-11 0:41:30 回复

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