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JAMA Cardiol:中国急性冠脉综合征(ACS)临床路径研究项目--第三期(CPACS-3)的主要研究结果

2019-4-26 作者:不详   来源:北京大学临床研究所 我要评论0

近日,JAMA Cardiology在线发表了由北京大学临床研究所常务副所长武阳丰教授和北京阜外医院高润霖院士共同牵头开展的中国急性冠脉综合征(ACS)临床路径研究项目--第三期(CPACS-3)的主要研究结果。该研究通过近3万例患者的大型随机对照试验,证实“以实施临床路径为主的医疗质量改进行动”的干预效果没有达到预期。

CPACS-3研究是全球在改进ACS医疗质量方面的第一个大型随机对照临床试验,也是在我国开展的第一个评价医疗质量改进措施干预效果的随机对照试验。所取得的经验和教训不仅对后续开展的此类研究有重要的借鉴意义,而且对我国正在推进的医疗改革和医疗质量促进行动也具有重要的参考价值。

研究选取了来自我国15个省市自治区的101家二级医院,这些医院均无条件开展急诊经皮冠状动脉介入治疗且将患者转诊至有条件的医疗中心所需时间超过90分钟。研究采用分阶段整群随机对照干预试验,以住院期间的主要不良血管事件(MACE,包括住院期间的全因死亡、心肌梗死、再梗和卒中)为主要终点指标。次要终点包括17个事先确定的关键绩效指标(KPI)和根据这些指标计算的一个复合指标——KPI综合评分。研究首先在医院建立一个ACS住院患者登记系统,收录研究期间所有符合ACS诊断的患者就诊信息。研究第一个阶段(6个月)所有医院均不干预;之后,将所有参加医院随机分为4组,每6个月(为一个阶段)随机启动一组医院开展干预。研究结束时,所有参加医院均接受了干预。研究累计纳入各类ACS患者29346例,其中14809例(50.5%)为对照组,14537例(49.5%)为干预组。经调整群组和时间效应后,两组患者住院期间的MACE发生率分别为4.4%(对照)和3.9%(干预),此差异无统计学意义。次要终点指标KPI综合评分在干预组为0.69,显着高于对照组的0.61(满分为1.0),P<0.05。此外,有7个单项KPI在干预组得到显着改善,包括:早期使用抗血小板药物治疗和出院时二级预防带药。然而,急性心肌梗死患者接受溶栓治疗的比例等其他10个单项KPI,干预组与对照组差异均未显示统计学意义。

CPACS-3所采取的干预措施包括:(1)在参加医院组建一个由业务主管院长负责、有急诊科、心内科和医务科主任参加的质量改进行动小组,负责临床路径的修订和实施。(2)修订并实施适合不同类型ACS患者的临床路径。(3)每6个月向各医院反馈各自的ACS患者医疗质量评估报告。该报告数据基于项目的患者登记系统,报告同时告知该医院各个KPI在所有参加医院中的排名。(4)对参加医院中所有接触ACS的医护人员提供统一的技术培训及强制性的考试。(5)开通网络技术咨询。(6)发放项目统一提供的患者教育手册。可以说,CPACS-3研究把能够采取的干预措施都尽可能用上了。

研究结果显示,在中国医疗条件不足的基层医院开展以实施临床路径为主的医疗质量改进行动干预效果未达预期,但并不说明干预措施完全无效。只是,这样的改善尚不足以带来住院期间MACE的显着减少。在此类医院中对心肌梗死患者救治最为有效的溶栓治疗,尽管CPACS-3的技术培训中十分注重和提倡,研究结果发现:无论是其接受率,还是及时性均未见改善。其背后的原因值得深入探究。

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