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Neurology:20min DNT时间,如何提高诊断的精确性

2018/9/9 作者:杨中华   来源:脑血管病及重症文献导读 我要评论2
Tags: 静脉溶栓  卒中  误诊  
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对于可疑的急性缺血性卒中,立即采取再通治疗是急救的关键。缩短再通时间的延迟能够改善患者的预后,急救医疗服务(emergency medical services,EMS)和急诊室(emergency department,ED)起着关键作用。在过去20年中,经过大家的努力,大大缩短了入院到静脉溶栓的时间(DNT)以及入院到动脉穿刺的时间。

到达急诊室时,提高卒中诊断的精确性是非常必要的,但是卒中诊断会受到卒中临床表现和很多mimicking conditions 的影响。最近一项meta分析显示急诊室脑血管事件的误诊率为8.7%,误诊的危险因素包括症状轻、无特异性、症状短暂等。

在荷兰赫尔辛基,2011年DNT时间已经降低到了20min以内(2016年为19min)。2018年8月来自赫尔辛基大学的Saana Pihlasviita等在Neurology上公布了他们的研究结果,报道了DNT时间20min的急诊室其诊断的精确性和误诊的后果。

Helsinki Ultra-acute Stroke Biomarker Study是一项观察性研究,目的在于通过优化治疗路径改善卒中的诊断精确性。赫尔辛基卒中治疗路径包括:通过FAST检查、电话咨询神经科医生或EMS医生,EMS人员首先识别是否为卒中。所有被认为适合卒中再通治疗的患者(stroke-code患者,我的理解是标识为卒中患者,并纳入绿色通道)都优先送到赫尔辛基大学医院,并预先通知这个医院。该院能够提供24h * 7天神经科服务。

患者到达急诊室,直接送到CT室,由卒中专家或卒中住院医师负责。所有这些医生皆经历了至少3个月的急性卒中诊断和治疗训练,包括卒中量表评价认证。主治卒中专家随机为住院医师提供咨询,并提供医院管理指南共参考。非工作时间,由主治医师和住院医师提供服务。入院评价包括患者到院前复习电子病历,NIHSS,神经影像主要是CT,床旁测INR,送检实验室检查。

以下为2012年发表的降低DNT时间的改进措施:

1.调度人员和EMS人员教育,卒中应优先派遣

2.EMS直接通过移动电话联系卒中医生

3.安排实验室检查和CT,并预先通知提醒

4.卒中医生阅CT片,不等待正式CT报告

5.对于高度怀疑需要静脉溶栓者,患者到达前预混tPA

6.在CT工作台上推注tPA

7.急诊室安装CT,避免了长距离转运患者包括电梯

8.患者到达前腾空CT,患者直接上CT工作台,而不是急诊床

9.患者到达CT平台后紧接着进行放射神经病学评价

10.转运前或转运中复习电子病历以及与目击者面谈

11.实验室人员在CT平台上为患者采血,床旁检测INR

12.仅不明确的患者才能进行平扫CT以外的其他影像学检查

该研究共纳入了2013年5月到2015年11月间由救护车送到医院的1015例适合再通治疗的stroke-code患者。

急性脑缺血(缺血性卒中/TIA)入院诊断的正确率为91.1%(604/663),出血性卒中99.2%(117/118),卒中mimics为61.5%(144/234)。在150例误诊的患者中,90%(135例)患者的首次影像无急性表现,67.6%(100例)的NIHSS为0-2分。因为误诊未能采取正确处理的患者70例,包括给予了不必要治疗(溶栓13例,其他24例),未溶栓(5例),卒中mimics特异性治疗延迟(14例,平均1-2天)。误诊延长了急诊室住院时间(6.6h vs 5.8h;P = 0.001),以及不必要卒中单元住院(10例)。8例因误诊导致了预后恶化,但是无死亡。

最终作者认为20min DNT时间是安全的,高强度训练、中心化卒中服务和长期的经验是保证患者安全的基础。改进影像学检查(Augmented imaging)和专家前移(front-loaded specialist engagement)是进一步改善卒中诊断的关键。

原始出处:Pihlasviita S1, Mattila OS2, Ritvonen J2, et al. Diagnosing cerebral ischemia with door-to-thrombolysis times below 20 minutes. Neurology. 2018 Aug 7;91(6):e498-e508. 



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所属期刊:NEUROLOGY 影响因子:7.609 期刊论坛:进入期刊论坛
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liumin1987

嗯嗯,很专业,节省时间,就应该这么做。

(来自:梅斯医学APP)

2018/9/9 9:57:20 回复

liumin1987

提高诊断准确性,早期诊断治疗。

(来自:梅斯医学APP)

2018/9/9 9:46:13 回复

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