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妊娠合并尿毒症剖宫产麻醉一例

2019-6-10 作者:刘家波 秦忠林   来源:云南医药 我要评论0
Tags: 妊娠  尿毒症  剖宫产  

患者,女性,38岁,体重65.5kg,身高149 cm,慢性肾脏病5期11年,高血压病史10年,肾性骨病、甲状旁腺功能亢进6年余,2年前曾行甲状旁腺切除术;曾行左上肢人工动静脉内瘘栓塞再通术,术后服用“硫酸氢氯吡格雷”抗凝,入院前7d暂停服用(院内多学科会诊麻醉科意见)。
 
因“停经36+6周。”入院,诊断为:1、G3P1孕36+6周头位活胎;2、持续性枕横位;3、慢性肾脏病5期;4、慢性肾小球肾炎;5、肾性高血压;6、肾性贫血;7、肾性骨病。近2月渐出现双下肢水肿,休息后稍缓解,偶感胸闷。患者自发现慢性肾病5期起,每周维持性3次血液透析净化治疗,期间浮肿时有时无,渐无尿,透析期间体重增加2.5kg,孕期体重共增加8.6kg。近期患者服用拉贝洛尔50mg Tid,监测血压波动在130~150/80~95mmHg之间。
 
入院肾功能:尿素(Urea)12.1mmmol/L,肌酐(CREA)605μmol/L,尿酸(UA)346μmol/L;血常规:血红蛋白(HGB)85g/L,红细胞比积(HCT)0.26,血小板(PLT)正常;凝血功能异常;甲状旁腺激素1ng/L。完善相关检查,于术前24h行无肝素(院内多学科会诊麻醉科意见)透析治疗清除尿毒症毒素及多余水分。透析后复查肾功能示:Urea:10mmmol/L,CREA:408μmol/L;血常规:HGB:85g/L,HCT:0.25,PLT:102×109/L;凝血功能正常。
 
完善相关辅助检查后予次日行子宫下段剖宫产术。患者入手术室时,Bp:134/79mmHg,HR:99次/min,呼吸(RR):25次/min,SPO2:96%。患者凝血常规正常,无明显硬膜外麻醉禁忌症,选择腰2-腰3(L2-3)间隙穿刺头侧置管4.0 cm,穿刺点无出血征象,穿刺置管顺利;予2%利多卡因16mL+5%碳酸氢钠4mL利碱液分次(3mL、7mL、5mL)硬膜外给药,麻醉平面达T6。术中监测血压波动在123~140/73~100mmHg,患者生命体征平稳,麻醉效果好。
 
手术历时95min,胎儿(重2800g)取出后予缩宫素10μ静脉注射、10μ静脉滴注。患者子宫收缩欠佳,予宫体注射缩宫素10μ后无好转,卡贝缩宫素100μg静脉输入后好转;术中见子宫下段切口血窦丰富,出血汹涌,缝合子宫切口及子宫动脉上行支结扎后血止。术中输液乳酸钠林格液1000mL(实入600mL),术中失血1000mL,无尿。术后监测麻醉平面T8并拔除硬膜外导管(穿刺点未见出血征象),术毕安返病房。
 
术后诊断:1、G3P2孕37周头位剖宫产一男活婴,成熟儿;2、持续性枕横位;3、产后出血;4、慢性肾脏病5期;5、慢性肾小球肾炎;6、肾性高血压;7、肾性贫血;8、肾性骨病;9、羊水III度粪染。术后予预防感染、促进子宫收缩、适当补液、止血等对症支持治疗。复查肾功能示:CREA:569μmol/L,Urea:13.6mmol/L,UA:381μmol/L;纤维蛋白原(FBG)5.51g/L,余未见异常;血常规:HGB:77g/L,PLT:116×109/L,HCT:0.23;甲状旁腺激素1ng/L。
 
于术后第2d转入肾内科行无肝素(麻醉科和妇科意见)血液透析治疗,输血改善贫血处理;术后第3d,继续予无肝素(妇科意见)透析,予硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压;术后第5d继续予硫酸氢氯吡格雷片75mg抗凝保护人工血管。术后患者恢复良好,未发生硬膜外麻醉相关并发症,术后第9d出院。
 
讨论
 
本例患者妊娠36+6W头位活胎慢性肾脏病5期(尿毒症期)且合并肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、电解质紊乱等诸多疾病。妊娠合并尿毒症行“剖宫产术”手术属于高危出血手术:1、慢性肾功能衰竭患者凝血功能低下,加重患者出血风险;2、患者年龄38岁、肾性贫血、肾性高血压10年、体质量指数(BMI)29.5kg/m2、剖宫产分娩。此患者妊娠晚期且合并尿毒症等多种合并症,鉴于患者及胎儿的安全考虑,予完善术前准备:1、入院前7d暂停服用“硫酸氢氯吡格雷”;2、术前24h行无肝素血液透析治疗避免患者处于低凝状态,减少术中、术后出血风险,降低椎管内麻醉硬膜外血肿风险。排除体内蓄积的代谢毒素,改善内环境状态,提高对手术的耐受性;3、术前每日监测凝血功能,控制血压稳定。术中患者子宫收缩欠佳、见子宫下段切口血窦丰富,印证了术前准备改善凝血功能的必要性。
 
该例患者妊娠晚期合并尿毒症等多种合并症行剖宫产手术,术中严格控制输液速度及输液总量,重点关注麻醉药物对患者肾功能的影响及胎儿的影响、出血量、患者凝血功能的变化、麻醉相关并发症。该患者麻醉的选择首要任务是要保证母亲和胎儿的安全。完善术前准备改善凝血功能、内环境,经复查凝血常规、血常规检查血小板未见异常,术前麻醉风险评估未见硬膜外麻醉绝对禁忌症。
 
椎管内麻醉具有对母婴安全性高,麻醉平面较容易控制,对心肺肾功能差的患者影响小,对胎儿无呼吸抑制的特点,所以本例患者选择硬膜外麻醉。行硬膜外麻醉穿刺时要求保证穿刺成功率,避免多次反复穿刺导致出血较多增加该患者硬膜外血肿的发生率。术中限制性液体输入(乳酸钠林格液600mL),术中出血1000mL,药物处理后子宫收缩佳,术中止血可,未见活动性出血,考虑患者输血安全及目前生命体征平稳,暂时不予输血处理,术后结合血常规及患者病情再考虑是否输血。术后随访未出现硬膜外相关并发症。结合该患者围术期的处理,为保证母亲和胎儿安全,尿毒症患者行硬膜外麻醉是可行的。
 
原始出处:

刘家波,秦忠林.妊娠合并尿毒症剖宫产麻醉一例[J].云南医药,2018,39(03):285-286.



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