米库氯铵致全身麻醉术后患者肌力恢复异常延迟1例
2019-01-04 王瑶 刘宿 葛衡江 重庆医学
患者女，52岁，身高153 cm，体质量55kg，因“右眼星状玻璃体黄斑牵拉综合征、右眼黄斑囊样变性、右眼葡萄膜炎”被收入本院眼科，并拟于全身麻醉下行“右眼玻璃体部分切除，硅油填充术”。术前1周发现高血压，最高达177/96mmHg，并口服硝苯地平缓释片20mg，每日1次，控制血压于140/85mmHg左右；术前访视未发现其他系统并发症；无创伤手术史、无其他药物长期治疗史；实验室检测显示血清蛋白、
因血清胆碱酯酶下降导致肌肉松弛（以下简称肌松）药体内代谢异常以前偶有报道，主要见于使用琥珀酰胆碱后肌力恢复延迟。由于近年来琥珀酰胆碱在临床应用减少，年轻麻醉医生很少关注血清胆碱酯酶（CHE）降低后对临床麻醉管理的影响。自米库氯铵于国内上市以后，全国范围内又开始出现因CHE下降致肌力恢复延迟的现象。现将本院1例患者全身麻醉使用米库氯铵后出现肌力恢复异常延迟的现象报道如下。
1.病例资料
1.1 一般资料
患者女，52岁，身高153 cm，体质量55kg，因“右眼星状玻璃体黄斑牵拉综合征、右眼黄斑囊样变性、右眼葡萄膜炎”被收入本院眼科，并拟于全身麻醉下行“右眼玻璃体部分切除，硅油填充术”。术前1周发现高血压，最高达177/96mmHg，并口服硝苯地平缓释片20mg，每日1次，控制血压于140/85mmHg左右；术前访视未发现其他系统并发症；无创伤手术史、无其他药物长期治疗史；实验室检测显示血清蛋白、前清蛋白、氨基转移酶、胆红素、肌酐、尿素氮均正常，提示肝、肾功能正常；血液生化检查、血糖、血浆渗透压及凝血功能及血象正常；影像学检查无异常；ASA分级为Ⅱ级。
1.2 诊疗经过
患者入室后常规监测血压148/87mmHg、心电图（ECG）提示心脏节律正常、心率（HR）79次/分、氧饱和度（SpO2）97%。并经右上肢建立静脉通道，输入乳酸林格液300mL后开始麻醉诱导，选用舒芬太尼0.5μg/kg、异丙酚2mg/kg、米库氯铵0.2mg/kg依次静脉注入，5min后行气管插管，血压、ECG、HR无明显波动。
气管插管后连接麻醉机，给予2L/min的新鲜气体流量，七氟烷吸入浓度2%，持续泵入瑞芬太尼0.05μg·kg－1·min－1；潮气量8mL/kg，呼吸频率14bpm，气道压力及呼气末二氧化碳正常。40min后手术顺利结束，共输入晶体液约500mL。手术结束前5min停用瑞芬太尼及七氟烷，手术结束后即刻清理气道及口腔分泌物，并将新鲜气体流量调升到6L/min。约30min后患者无反应，吸痰时血压一过性升至190/95mmHg，给予佩尔地平0.4mg静脉注射血压恢复146/89mmHg，并观察健侧眼瞳孔对光反射灵敏，神经系统检查未引出神经病理征。
急查电解质血清钾2.9mmol/L，血糖及其他电解质均正常，无酸碱平衡紊乱。术毕80min经补钾治疗待血清钾正常后，肌松监测（欧加农肌松监测仪）采用双短强直刺激（DBS）作用于左前臂近腕部尺神经，观察拇内收短肌的运动有明显衰减，提示有肌松残余作用，患者体内米库氯铵代谢存在障碍。立即回顾肝功能检测指标发现血清CHE 仅1159U/L（正常值范围4000～12600U/L）；再次复查肝功能发现CHE降至781U/L。
遂持续泵入右美托咪定0.2～0.5μg·kg－1·h－1行镇静治疗，约6h后再次使用DBS刺激尺神经见拇内收肌活动无明显衰减，将患者唤醒，呼吸恢复，频率达17次/分，潮气量480～530mL，脱氧观察无异常后拔出气管导管，患者返回病房。次日患者再次行全身检查，并请相关科室会诊，排除肝脏因素、严重创伤、严重感染及心力衰竭、肿瘤、药物因素等导致CHE下降。术后3d复查CHE下降至175U/L，前清蛋白和血清蛋白及氨基转移酶均正常，术后4d患者无明显不适自动出院。1个月后患者再次来院行术后复查，亦无不适。
2.讨论
2.1 米库氯铵的代谢方式
近5年来国内引进米库氯铵广泛用于短小手术的全身麻醉的肌松管理。米库氯铵是一种短时效的非去极化肌肉松弛药，属双酯结构的苄异喹啉化合物，消除半衰期约2min，其时效短的原因是因为很快被血清中的CHE迅速分解，分解的速度是琥珀酰胆碱分解速度的70%～80%，只有较少的量通过肝脏代谢后随尿液和胆汁排出。故而当各种原因引起CHE下降时均可导致米库氯铵代谢障碍。
2.2 血清CHE下降的常见原因
CHE下降主要见于各种原因导致的肝功能障碍，肝脏合成乙酰胆碱酯酶（BChE）的能力下降，同时会伴血浆清蛋白及前清蛋白降低，氨基转移酶升高，凝血功能下降等；其次BChE下降还常见于有机磷中毒，有机磷与CHE结合后形成共价化合物，不可逆抑制CHE的活性，患者不但有有机磷接触史，并伴有恶心、呕吐、瞳孔缩小、昏迷、多汗、唾液分泌增加、腹痛、肌肉震颤、心率减慢等胆碱功能亢进的表现；近年来发现CHE在很多危重病患者的血清中下降明显，下降的主要机制是肝脏合成下降，机体分解代谢增强等；另外CHE下降还可见于严重营养不良、肌肉损伤、皮炎、妊娠以及长期摄入平喘药物班布特罗、雌激素与雄激素等药物；也可见于罕见的基因突变患者，如静止型、非典型和氟阻抗型纯合子酶基因异常的患者，其CHE活性极度低下。根据临床特点分析本院这位患者CHE下降的原因，考虑基因突变的可能性较大，但因其拒绝基因检测而无法证实。
2.3 本例不良事件发生的原因分析
本例因CHE下降而致米库氯铵代谢障碍导致患者全身麻醉后肌力恢复异常延迟的诊断明确。发生该不良事件的原因主要包括两个方面：首先是不熟悉米库氯铵的代谢方式；其次是医学基础知识不够丰富，不了解CHE变化的临床意义，麻醉术前虽常规进行访视评估各大系统功能基本正常，却忽略了CHE单项指标变化对临床诊疗的影响；故而用药前没有关注CHE的变化导致意外发生。
2.4 防治方法
在临床麻醉工作中应严格遵循麻醉前评估，不断扩充知识面，熟悉各项辅助检查及实验室检测指标变化所预示的临床意义，并掌握麻醉用药及围术期用药的药效学和药代学，以预防类似的医疗差错事故发生。譬如该病例，因既不了解CHE变化的临床指导意义又不熟悉米库氯铵的代谢方式，很容易在术前忽略CHE变化，尤其是在作为独立指标异常的情况下更是如此。若不慎因CHE下降导致药物作用时间异常延长，专家建议可使用CHE制剂或新鲜冰冻血浆，但在使用新鲜冰冻血浆时应注意其保存的时间，若超过50dCHE易失去活性，疗效不一定显著。
原始出处：
王瑶,刘宿,葛衡江,姚晓燕.米库氯铵致全身麻醉术后患者肌力恢复异常延迟1例报道[J].重庆医学,2018,47(11):1567-1568.
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