加载中........
×

病例分享 |长病程T2DM患者治疗如何兼顾有效、安全、简便?

2018/7/12 作者:卡路里 鲁可   来源: 中国医学论坛报 我要评论2
Tags: 长病程  T2DM  患者  
分享到:

病例提供者:广州医科大学附属第一医院  鲁可

简要病史

1.  男,61岁,外科医生,发现血糖升高20年,于2004年来我院首诊随访至今。

2.  患者20年前外院门诊体检发现血糖升高,静脉血葡萄糖为13.6 mmol/L,当时无口干、多尿、多食、消瘦等不适,诊断为2型糖尿病

3.  最初予调节饮食、运动等生活方式控制,曾间断就诊于某医院,口服降糖药物(具体不详)治疗,血糖控制情况不详。

4.  2004年患者开始规律至我院治疗: 

先后予口服二甲双胍、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖和注射甘精胰岛素等药物治疗,血糖控制逐渐好转,空腹血糖波动于7.5~8.6 mmol/L,餐后血糖未监测,偶有症状性低血糖发生,多于下午3~4时发生。

期间二甲双胍最大剂量曾用到2000 mg/d,但因不耐受而减量至1000~1500 mg/d。

2011年起出现小便较多泡沫现象,查尿微量白蛋白定量50~80 mg/24h尿。提示,有糖尿病肾损伤(微量白蛋白尿)发生。

自2012年11月至今,降糖方案调整为:甘精胰岛素16~26 U qd 皮下注射,二甲双胍500 mg tid,西格列汀100 mg qd,罗格列酮4~6 mg qd。同时给予营养及运动指导。

查体

体温 36.8℃,脉搏 71次/分,呼吸 20次/分,血压 110/50 mmHg,体重 65 kg,身高 175 cm,BMI 21.22 kg/m2。体毛分布正常,无特殊面容,体型中等。皮肤外观及甲状腺触诊检查正常。无甲亢眼征、结膜充血及晶体混浊。双下肢足背动脉搏动正常。

辅助检查

2017年7月28日年患者辅助检查项目结果如下:





病例小结

1.  患者,中老年男性,病程长;

2.  因工作性质导致进餐不定时;

3.  病程中前10余年血糖波动在较高水平,且有糖尿病肾损伤(微量白蛋白尿)表现;

4.  甘精胰岛素联合二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等药物治疗期间血糖不达标,且出现低血糖反应,大剂量的二甲双胍不耐受。

治疗方案调整及效果

营养及运动指导。

降糖方案调整为:甘精胰岛素16 U/d、二甲双胍500 mg tid、西格列汀100 mg qd、罗格列酮4 mg qd。

患者2015~2018年血糖水平变化如下:



2015~2018年间,多次复查微量白蛋白尿恢复正常范围。无再发生症状性低血糖。

治疗分析

1.  长期观察性研究显示,与二甲双胍+磺脲类相比,二甲双胍+西格列汀更能长期有效控制血糖,且不增加BMI。




图片来源:Derosa G, et al. Pharmacol Res. 2015;100:127-134.

同时,其他证据显示,与单用二甲双胍相比,西格列汀+二甲双胍显著减少患者胃肠道不良事件。

2.  随机、双盲、安慰剂对照研究显示:与甘精胰岛素增量相比,西格列汀联合甘精胰岛素显著降低2型糖尿病患者的HbA1c和FPG,同时减少每日胰岛素剂量,HbA1c达标率提升85%。




图片来源:Mathieu C, et al. Diabetes Ther. 2015;6(2):127-142.

此外,与甘精胰岛素增量相比,西格列汀联合甘精胰岛素治疗的低血糖发生率低15.5%。

3.  为期12周的随机、对照研究显示:对二甲双胍治疗不佳的糖尿病患者,加用西格列汀降2hPG及降HbA1c的效果,均优于阿卡波糖。另一项研究显示,与阿卡波糖相比,西格列汀的胃肠道耐受性更优。

4.  TECOS心血管安全性研究显示:2型糖尿病患者长期使用西格列汀心血管安全性良好。

病历小结

1.  血糖长期控制非常重要。二甲双胍联合西格列汀,可针对2型糖尿病核心病理生理缺陷,发挥机制互补、协同增效的降糖作用。与二甲双胍联合磺脲类相比,二甲双胍联合西格列汀治能更长期有效控制血糖且不增加体重。

2.  西格列汀以葡萄糖浓度依赖的方式改善血糖,兼顾胰高血糖素的调节,与胰岛素强强联合,可提高降糖疗效、减少每日胰岛素剂量、达标率更高、低血糖发生率更低。

3.  西格列汀胃肠道耐受性良好,使用方便,能够提高患者依从性,长期使用对心血管安全性良好。

专家点评

陈小燕教授

教授,医学博士,三级主任医师,硕士生导师。广州医科大学附属第一医院内分泌科科主任,减重团队负责人。中华医学会广州分会内分泌分会副主任委员,广东省医学会内分泌分会常委、糖尿病分会委员,广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会常委,《中华肥胖与代谢病电子杂志》编委,《国际代谢糖尿病杂志》外审专家。

这是一个青壮年起病,病程长的医务工作者。从过去较长时间的血糖控制情况来看,其血糖水平一直不如人意。究其原因,有胰岛功能衰退的因素,也有某些药物不耐受以及症状性低血糖的因素,更有由于工作性质难以按时服药的因素。

在调整方案的时候,我们需要考虑上述情况,同时要考虑他已经有微量白蛋白尿的存在。也就是说,该患者已经有肾损伤的证据。

事实证明,调整后的治疗方案,兼顾了胰岛功能和肾脏功能的保护以及服药安全性、低血糖安全性等,还考虑了治疗方案的简便性。

经过后续6年多的随访观察,发现该患者的血糖控制呈逐渐平稳和更接近正常的趋势,提示治疗疗效良好。同时微量白蛋白尿也恢复正常,不再有低血糖反应,且患者自我感觉治疗方案更容易操作,生活质量得到改善,对新方案的依从性也更高。

新方案跟旧方案的最大区别是,西格列汀替换了格列美脲。由此可以推测,新治疗方案给患者带来诸多获益,其中西格列汀功不可没。

当然,如果西格列汀跟二甲双胍的复方制剂(捷诺达)也能进入医保的话,相信该患者的治疗方案能得到进一步的简化,也许血糖控制将更加平稳。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

分享到:

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

jyzxjiangqin

2型糖尿病治疗

(来自:梅斯医学APP)

2018/7/20 21:23:40 回复

惠映实验室

学习了.谢谢分享.

(来自:梅斯医学APP)

2018/7/12 23:12:30 回复

web对话
live chat