Neurology：千万别误诊为皮层静脉血栓，因为治疗完全不同
2018-02-13 杨中华 脑血管病及重症文献导读
66岁，女性，主因意识丧失后右下肢抖动到急诊室就诊。
66岁，女性，主因意识丧失后右下肢抖动到急诊室就诊。
既往：2周前头外伤史。
平扫头CT未见特异性改变。第二天脑增强MRI显示左侧中央后回异常信号（下图A-C）。
下图A，flari显示病灶高信号；图B，未见强化；图C，GRE显示含铁血黄素沉积：
第四天右侧肢体无力加重。复查脑MRI显示左侧中央后回病灶扩大，伴占位效应、水肿以及可疑层状坏死。由于病情加重，患者被转到上级医院继续治疗。转院后复查脑MRI显示水肿加重，微出血，以及皮层病灶强化（下图D-F）。
下图D，Flair显示病灶扩大；图E，可见新发强化；图F，SWI显示含铁血黄素沉积：
由于不排除血管炎或皮层静脉血栓，随后进行了血管造影检查。DSA发现动静脉短路（arteriovenous shunt）：脑膜中动脉额支直接汇入硬膜下静脉。静脉增粗（动脉直径的2倍）引流到上矢状窦（下图）。静脉异常与脑实质病变相符。
下图，左侧颈动脉造影显示脑膜中动脉额支直接汇入硬膜下静脉（箭头）：
由于入路问题，无法进行介入栓塞术。随后神经外科颅骨切除术发现硬膜内静脉与皮层静脉相通，术中电凝。皮层静脉变蓝，无搏动，提示皮层静脉供血仅来自动静脉瘘。
手术后，患者右侧无力迅速好转。几个月后，患者能够骑自行车，跑步，残留右足稍无力。
最终诊断为硬脑膜动静脉瘘，患者的头部创伤可能是瘘的病因。
原始出处：
Béatrice Deschênes St-Pierre, et al. Clinical Reasoning: A 66-year-old woman with seizures and progressive right-sided weakness. Neurology. Jan 29, 2018.
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