病例分享：慢阻肺急性加重患者综合治疗后胸背部疼痛
2018-05-21 郭晓桐、陈娟 呼吸界
患者慢性阻塞性肺疾病明确诊断13年，近2年出现进行性活动耐力下降伴频繁出现的胸背部疼痛。在积极针对慢阻肺急性加重的综合治疗后，患者喘息、气短并无缓解，且胸背部疼痛进行性加重，是反复的急性加重？还是慢阻肺合并其他疾病？在经历系统查体及检查后，最终寻找到「真凶」。
患者慢性阻塞性肺疾病明确诊断13年，近2年出现进行性活动耐力下降伴频繁出现的胸背部疼痛。在积极针对慢阻肺急性加重的综合治疗后，患者喘息、气短并无缓解，且胸背部疼痛进行性加重，是反复的急性加重？还是慢阻肺合并其他疾病？在经历系统查体及检查后，最终寻找到「真凶」。
病史简介
患者高某，男性，74岁，退休。主因「反复咳、痰、喘13年，胸背部疼痛2年，加重1月」入院。
患者13年来多于受凉后出现咳嗽，咳少量白色粘痰。上述症状多于受凉感冒或气候变化时出现，每年2~3次。后患者渐出现胸闷、气短，多于体力活动后出现，就诊当地医院行肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC：63%，FEV1%pred：60%，明确诊断「慢性阻塞性肺疾病（中度）」，规律使用「布地奈德福莫特罗粉吸入剂」，症状控制尚可，活动耐力尚可。
近2年，患者自觉轻微活动后即出现喘息、气短且无明显诱因出现胸背部疼痛，为持续性钝痛，无放射痛，休息不能缓解。1月前患者胸背部疼痛无明显诱因加重，伴喘息、气短明显，不能从事任何体力活动。为进一步诊治，以「慢性阻塞性肺疾病急性加重期」收住院。患者近1年反复因类似症状住院2次。既往曾经诊断皮质醇减退症，间断口服氢化可的松20mg/d治疗。
入院查体：
体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/70mmHg。口唇无紫绀。桶状胸。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，散在少量呼气相哮鸣音。未闻及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见异常。双下肢轻度凹陷性浮肿。
入院检验结果：
血常规：WBC 11.43×10^9/L↑，N 88.2%↑，L 4.2%↓，HGB 140.0 g/L，PLT 217.0×10^9/L。
生化全套：Ca 2.05mmol/L↓，ALB 34.8g/L↓。
凝血全套：无异常。
血气分析：PH 7.49，PO2：66mmHg，PCO2：39.5mmHg（未吸氧状态下）。
血浆皮质醇：8AM 1.1ug/dl↓，4PM 0.8ug/dl↓。
甲状旁腺激素：55.30pg/ml。
甲功五项：FT4 25.28p/mol↑，TSH 0.272mIU/L↓，TT4、FT3正常。
尿、便常规无异常。
入院检查结果：
肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 58%，FEV1%pred：50%，提示中度阻塞性通气功能障碍，伴轻度肺气肿。
心电图：窦性心律，正常心电图。
心脏彩超：心脏结构、运动及血流分布未见明显异常；左室舒张功能略减低，左室收缩功能正常。
腹部彩超：左肾囊肿。
双下肢静脉彩超：未见血栓。
胸片显示：桶状胸，轻度肺气肿，左下肺散在小结节（图1）。
胸部CT：双肺间质性增生，肺气肿，双下肺少量渗出性病灶。
【图1】胸部正侧位片，提示桶状胸，轻度肺气肿表现，左下肺散在小结节
病情分析
患者既往慢阻肺诊断明确，近1年反复因喘息，气短等症状入院，本次入院后查体双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，散在少量呼气相哮鸣音，肺部影像学提示：肺气肿，双下肺少量渗出性病灶。
综上明确诊断
1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）
2、肺部感染
3、原发性皮质醇功能减退症
根据GOLD指南给予平喘，化痰等治疗；根据症状适时舒张支气管；氧疗；抗感染等综合治疗；但患者咳嗽、喘息、胸背部痛并无明显缓解。
是什么原因导致患者对治疗反应性差？是因为肺部感染控制不佳？合并心源性因素？合并肺栓塞？或者其它原因？
为积极寻找患者咳嗽、喘息、胸背部疼痛不缓解的病因，进一步完善并复查相关检验、检查。
接下来进行的检验和检查：复查血常规：WBC 7.95×10^9/L，N 82.6%↑，L 4.2%↓，HGB 133.0 g/L，PLT 202.0×10^9/L。痰培养：草绿色链球菌3+，奈瑟菌属1+。G试验：19.82 pg/ml。复查血气分析：PH 7.46，PO2：90.8mmHg；PCO2：39.1mmHg（2L/min吸氧）。肺CTPA：未见明确栓塞征像。BNP：9.6 pg/ml。心梗三项：TNI<0.05 ng/ml，CKMB<1.0 ng/ml，MYO 41.5 ng/ml。心电图正常心电图。
病情分析
经积极完善相关检查，患者慢阻肺合并肺栓塞；慢阻肺合并心肌梗死等均无依据。
让我们再回到患者的主诉上来，患者近一年反复出现咳嗽、喘息、胸背部疼痛。而常见引起胸痛的原因如肺栓塞、心肌梗死、肋间神经痛等均无依据，而且患者入院查体双肺仅少量呼气相哮鸣音，两次血气检查仅轻度低氧血症。复查肺功能下降并非急剧，什么原因导致胸痛呢?此时进行详细的神经系统查体发现患者脊柱后突畸形，胸腰椎生理曲度存在，胸4、5、6、8棘间压痛（+），叩痛（+），屈颈试验（+）。四肢肌力5级。双下肢痛觉减退。双拇背伸肌力正常，病理反射未引出。遂行胸椎正侧位片检查，提示胸5、7椎体压缩性骨折并骨质疏松（图2）。
【图2】胸椎正侧位片：胸5、7椎体压缩性骨折并骨质疏松
结合GOLD指南，骨质疏松为慢阻肺常见并发症，且目前患者存在明显胸痛的症状，按照骨质疏松症进一步治疗，限制患者活动，并卧床休息；给予鲑鱼降钙素抑制骨丢失；唑来膦酸抑制骨破坏；缓解骨痛。
但经上述积极治疗后，患者胸背部疼痛、喘息及气短仍未缓解；且患者病情加重，出现剑突以下感觉功能障碍，活动受限。
为进一步明确病情，行胸椎磁共振平扫提示：胸椎骨质疏松，胸5、7椎体压缩性骨折（图3左）；胸3、4及胸6、7水平椎管内梭形异常信号。胸椎磁共振增强扫描提示：髓外硬膜下占位性病变（图3右）。即行「后正中入路、硬膜外肿瘤切除术」，术中见患者胸3-6硬膜外肿物，大小约4×3×2cm，呈淡黄色条索状，质软似烂鱼肉样，分段切除病灶。术后予减轻脊髓水肿、脱水、止血治疗。术后病理示：椎管：灰红碎软组织，破碎坏死骨组织，坏死物中可见少量淋巴细胞和组织细胞及血肿。
【图3】胸椎磁共振扫描
左图：胸椎磁共振平扫，提示胸椎骨质疏松，胸5、7椎体压缩性骨折，胸3、4及胸6、7水平椎管内梭形异常信号；
右图：胸椎磁共振增强扫描，提示髓外硬膜下占位性病变。
【图4】术后病理汇报示：椎管：灰红碎软组织，破碎坏死骨组织，坏死物中可见少量淋巴细胞和组织细胞及血肿。
系统的病史回顾
该患者慢阻肺诊断明确；根据2017 GOLD指南进行病情评估发现：根据CAT评分及mMRC分级，结合患者肺功能，患者2014年之前，划分为GOLD 2级，B组，而此次入院却划分为GOLD 2级，D组。
何种原因导致患者病情短时间内急剧恶化呢，是反复感染？是并发肺栓塞？都不是！答案是骨质疏松、胸椎骨折、硬膜外血肿！
2017版GOLD指南强调急性加重和合并症影响慢阻肺患者的整体严重程度，更加重视慢阻肺合并症。慢阻肺合并症众多，涉及心血管疾病、骨质疏松、焦虑等等。指南强调合并症会影响死亡率和住院率，需常规筛查，监测疾病进展，并予恰当治疗。
骨质疏松（Osteoporsis）是一种以骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。骨质疏松症是慢阻肺常见的重要共患疾病，但常漏诊，它与患者健康状况差及预后不良后相关。慢阻肺患者常见低骨密度和骨折，尤其以胸腰椎骨折多见。骨质疏松症起病隐袭。甚至发生椎体骨折，仍无明显察觉。
相关研究表明，欧美慢阻肺患者骨质疏松的发生率为35%，印度69岁以上慢阻肺人群发生率高达65.7%，我国也是高达43.3%，其中骨质疏松最常见危害：骨折，而以椎体压缩性骨折最为常见。慢阻肺人群椎体骨折较非慢阻肺人群，风险增高2.31倍。
椎体骨折的直接危害是：疼痛，其诱发呼吸表浅，使肺泡通气量进一步下降；胸廓容积明显缩小，肺活量显著下降。一旦椎体骨折发生，后续3年内继续发生更多椎体骨折的风险可增高5倍，推测慢阻肺患者骨质疏松相关的胸椎压缩性骨折，对其肺功能的进行性恶化，产生了严重影响。髋部骨折作为骨质疏松最严重的后果，具有明显增高的死亡率与非慢阻肺患者相比，慢阻肺患者髋部骨折的死亡风险升高60%~70%；存活的患者，也将由于活动明显受限，使慢阻肺原本就不理想的生活质量进一步大大下降。
骨质疏松、椎体骨折间接危害：其与慢阻肺急性加重的频率和程度密切相关；加剧全身炎症反应；深静脉血栓；加剧肺功能的短期恶化；加重患者抑郁和焦虑。
结语
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32
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44
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27
谢谢分享.学习了
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患者慢性阻塞性肺疾病明确诊断13年.近2年出现进行性活动耐力下降伴频繁出现的胸背部疼痛.在积极针对慢阻肺急性加重的综合治疗后.患者喘息.气短并无缓解.且胸背部疼痛进行性加重.是反复的急性加重?还是慢阻肺合并其他疾病?在经历系统查体及检查后.最终寻找到「真凶」.
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谢谢分享学习
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