套筒冠精密附着体联合磁性附着体的覆盖义齿修复上颌牙列缺损1例报告

随着我国人口老龄化，牙列缺损及牙列缺失的患者数量日益增加。临床上无牙颌患者或仅存几个残根的牙列缺损患者戴用的传统可摘义齿不仅体积大、异物感强，随着佩戴时间的增加，固位力也随之降低。因此，口腔种植尤其是微创种植就成为越来越多牙列缺损及牙列缺失患者的首选治疗方案。微创种植无需翻瓣，术中出血少，术后疼痛、肿胀程度小，以种植体支持的覆盖义齿咀嚼效率高，其传力方式与天然牙根相似，可延缓牙槽骨的吸收，且不翻瓣的种植患者修复后骨吸收量明显低于翻瓣后的患者。

对于有吸烟习惯或口腔卫生较差且口内单颌仅剩余几个残根的患者，选择种植体为支持的可摘式套筒冠精密附着体修复是很好的方式。本文报道1例种植体支持的套筒冠精密附着体联合牙根支持的磁性附着体覆盖义齿修复上颌仅剩两个牙根的病例，目前尚未见相同的病例报道。此种修复方式不仅固位良好、美观舒适、咀嚼力大，且可很好地保持口腔卫生，为临床医生在遇到类似严重的牙列缺损病例时提供参考。

1.病例资料

1.1病史与检查

患者男，68岁。以“上颌覆盖义齿松动3个月，影响美观和咀嚼功能，要求重新修复”为主诉于2017-10-08来我院就诊。现病史：5年前上颌部分牙齿因牙周病缺失，于外院行磁性附着体为固位方式的覆盖义齿修复。近3个月来，上颌覆盖义齿固位不良，影响美观且咀嚼无力，现要求重新修复。既往史：无糖尿病、高血压、心脏病、免疫缺陷等不适宜种植修复的全身系统性疾病，无药物、材料过敏史，无长期服药史，无夜磨牙习惯，有吸烟史（约20只/d）。

临床检查：患者面容苍老，原有的上颌覆盖义齿固位较差，上颌仅剩2345牙根作为磁性附着体的基牙，2衔铁部分缺失；25牙根Ⅲ度松动，周围牙龈红肿，无保留价值；567缺失，为可摘局部义齿修复；65为固定义齿修复，口内其余牙齿未见明显松动。原有覆盖义齿与下颌牙齿的咬合关系正常，无关节弹响。CBCT检查：上颌仅剩2345牙根作为磁性附着体的基牙，其余牙齿缺失，25近远中有牙槽骨吸收；下颌567缺失，65为固定义齿修复（图1）。

 图1 治疗前患者CBCT影像

1.2诊断

上下颌牙列缺损（7654321156677缺失）；上颌覆盖义齿修复不良；567可摘局部义齿修复；65固定义齿修复。

1.3治疗计划

25牙根Ⅲ度松动，周围牙龈红肿，无保留价值，择期拔除。CBCT检查显示，上颌牙槽骨骨量尚满足种植要求。将所有修复方法介绍给患者并与患者充分沟通后，医生综合患者自身对于功能与美观的需求及患者经济水平和期望值，共同商议决定采取微创种植后行套筒冠精密附着体联合磁性附着体的覆盖义齿进行修复，患者可择期前来种植。

1.4治疗步骤

1.4.1种植术前设计

通过术前临床检查，发现2牙根缺失，通过问诊得知约1个月前2松动脱落。原有覆盖义齿有良好的咬合关系及垂直距离，因此利用此覆盖义齿制作放射性诊断导板。先将义齿进行CBCT扫描，之后再让患者佩戴此义齿，在同一参数下行CBCT扫描，然后将扫描数据输入种植专用软件（彩立方植牙与定位器定制系统）中，设计出以修复为导向的理想种植体数目、大小及位置，即分别在6116处植入4颗种植体（图2）。综合最终CBCT数据与患者口内模型设计制造种植导板（图3）。

 图2 种植体数目、大小及位置的设计。F1位于1，种植体直径3.5mm、长11.5mm；F2位于6，种植体直径4.3mm、长15.0mm；F3位于1，种植体直径3.5mm、长11.5mm；F4位于6，种植体直径4.3mm、长15.0mm

 图3 种植导板

1.4.2微创种植手术过程

患者常规术前检查结果正常，签署知情同意书。术前常规服用抗生素，用氯己定含漱液漱口，并试戴导板。确定好导板位置后，通过硅橡胶咬合记录确定上颌导板与下颌牙齿的位置关系，术中导板准确就位后用固位钉固位。局麻下微创拔除5牙根（图4）。导板准确就位后行种植区域的牙槽嵴顶麻醉和固位钉区域的局部麻醉，固定导板。使用彩立方导板工具盒，环切牙龈后逐级精准备洞，取下数字化导板，植入4颗种植体，初期扭力>35N·cm，旋入愈合基台（图5）。术后通过口服替硝唑片（0.5g，2次/d）、头孢克肟片（100mg，2次/d）3d以预防感染，氯己定含漱液漱口7d，保持口腔卫生。

 图4 微创拔除5残根

 图5 微创种植完成

1.4.3覆盖义齿过渡修复

术后1周，种植体稳固，通过调磨原有义齿，将原有覆盖义齿组织面对应种植体的区域磨除适量基托，形成中空的过渡保护性义齿，避免种植体早期受力。

1.4.4永久修复

术后4个月，患者自述无任何不适。临床检查：愈合基台就位稳固，牙龈状态良好（图6a），叩诊种植体清脆金属音。影像学检查：种植体骨结合良好，无透射影像（图6b）。可继续进行种植体支持的套筒冠精密附着体及牙根支持的磁性附着体的覆盖义齿修复。首先取下种植体愈合基台，生理盐水冲洗种植体顶端并吹干，安装转移杆（图7a），其中转移杆尾部穿过托盘，采用硅橡胶印模材行开窗式印模；然后安装种植体替代体，注射人工牙龈，围蜡，灌制石膏模型。

 图6 永久修复前检查。a口内像；b曲面体层片

利用原有义齿确定患者的垂直距离及正中关系，面弓转移上颌骨与颞下颌关节的位置关系，上架。依据旧义齿的高度及种植体位置与方向选择合适的可研磨基台，通过在平行切削仪上观测来确定义齿的就位道，用基台研磨仪对基台进行研磨并抛光，形成共同的就位道，研磨后的基台作为套筒冠的内冠。

临床试戴研磨后的铸造基台（图7b），再次取印模，并通过硅橡胶咬合记录确定垂直距离，制作金属单冠和外冠的金属基底冠后（图7c），在临床上再次试戴（图7d~e），进一步核对正中关系、垂直距离，观察唇侧丰满度及外观，让患者发“m”和“p”音，观察发音时的咬合间隙，判断垂直距离是否合适，若无问题，用硅橡胶取记录后对外冠的金属基底冠进行上瓷，完成最终的义齿制作。

义齿制作完成后，将修复基台依次就位，义齿戴入后进行调，待无咬合高点后对义齿进行抛光。用扭矩扳手（35N）将基台拧紧，基台与金属单冠间为摩擦固位，单冠与外冠之间为粘接固位，指导患者对义齿进行摘戴及维护，随访复查。2周后复查，34作为磁性附着体的基牙，在义齿组织面安放磁铁加强固位，试戴后患者对义齿的美观和功能很满意（图7f）。完成修复后告知患者初次于3个月后复诊，之后每半年复诊1次，并予以常规医嘱。

 图7 永久修复过程。a取模前安装转移杆；b试戴铸造基台；c金属单冠和外冠的金属基底冠；d试戴金属单冠；e试戴外冠的金属基底冠；f修复完成

2.讨论

2.1种植方式的选择

近年来，在数字化导板辅助下的牙种植术受到越来越多种植医生的关注。在数字化导板辅助下的牙种植术无需翻瓣，根据术前种植区域的CBCT数据制定手术方案，可减少技术敏感性和术者的经验依赖性，简化操作步骤，减少手术时间，为患者的安全提供保障，术中出血较少，术后肿胀、疼痛较轻，并发症较少。本病例选择在数字化导板辅助下进行微创种植，减轻了患者内心的恐惧。

2.2种植体的选择

“All-on-4”种植术是由Maló等在2003年提出的，“All-on-4”种植即刻修复理念是指牙列缺失患者的颌骨前部垂直植入2颗种植体，颌骨远中区域倾斜植入2颗种植体后即刻修复。一方面可避开上颌窦、下颌神经管等重要的解剖结构，防止损伤；另一方面无需植骨，减少术中时间。种植体的直径和长度会对种植体周围骨组织的应力产生影响，Ding等和Qian等曾提出，在种植体长度相等时，直径越大的种植体周围骨组织所受的应力越小；赵宝红等提出，种植体根尖区松质骨的应力会随着种植体长度的增加而逐渐减小。因此，在骨量允许的情况下，增加种植体直径和长度可提高种植手术的成功率。

本病例通过对术前CBCT数据的分析，综合骨量和重要解剖组织的位置，最终于上颌前牙区11垂直植入2颗种植体，于后牙区66倾斜植入2颗种植体。

2.3附着体的选择

种植义齿修复的附着体有杆卡、球帽、locator附着体、磁性附着体、套筒冠等形式，套筒冠精密附着体与其他附着体相比，具有更容易控制固位力的优点。本病例患者剩2个残根，由于原有的磁性附着体义齿固位差、咀嚼效率低，患者拒绝再次行此种方式进行修复。因此，综合患者对于功能和美观的要求及自身的经济情况，医生和患者共同商议后决定采取微创种植后行种植体支持的套筒冠精密附着体联合牙根支持的磁性附着体覆盖义齿进行修复。综上，在数字化导板辅助下的微创种植术，以修复为导向，不仅减轻了患者的痛苦，也为后期修复提供了便利。

对于仅剩几个牙根的严重牙列缺损患者，种植体支持的套筒冠精密附着体义齿能减轻种植体及其周围支持组织的损伤。本病例展示了种植体支持的套筒冠精密附着体联合牙根支持的磁性附着体覆盖义齿修复上颌牙列缺损的效果，套筒冠精密附着体的4颗单冠还可调整种植体基台的倾斜角度确保义齿的外冠及基托部分能取得共同就位道，通过种植体基台与单冠间的摩擦作用进行固位，且磁性附着体在一定程度上增加了义齿的固位和稳定。此修复义齿摘戴方便，易于清洁，美观且咀嚼效率高，但由于制作工艺复杂、费用较高等原因限制了其在临床上的应用。本病例患者完成修复6个月后复诊，对义齿的修复效果非常满意，说明种植体支持的套筒冠精密附着体联合牙根支持的磁性附着体固位的修复方式是一种可靠的方法，但仍需长时间的随访观察。

原始出处：

李琳,秦瑶,王新月,郭广宇,张忠提.套筒冠精密附着体联合磁性附着体的覆盖义齿修复上颌牙列缺损1例报告[J].中国实用口腔科杂志,2019(05):317-320.