痛风诊断和治疗的新建议

痛风是最常见的炎性关节病之一，在西方男性中的患病率高达1％～2％。痛风是由于尿酸盐晶体在关节和其他组织中沉积所致，是导致患者残疾和生活质量下降的重要疾病。

使血尿酸水平降低、尿酸盐晶体溶解、减少急性痛风的发作以及最终治愈疾病是痛风治疗的重要目标。尽管关于痛风诊疗有过几个版本的指南和推荐，但均不尽完善。

近年来治疗痛风新药物的问世、目标治疗的理念以及新技术的应用使痛风的诊断和治疗有了很大发展。因此，来自14个国家的474位风湿科医生在2年时间里，经过全面的否文献综述和讨论表决，就痛风的诊断和治疗达成了新的共识，总结为10条推荐，于2013年7月发表在Ann Rheum Dis上，具体内容如下。

①找到尿酸盐结晶可以明确诊断为痛风。如果无法进行尿酸盐结晶检查，可以根据典型的临床特征（例如足部典型临床表现、痛风石、秋水仙碱治疗快速有效）和（或）特征性的影像学改变（尤其是关节超声和双能CT）来协助诊断。明确痛风的诊断非常重要，因为一旦确诊，通常建议终生降尿酸治疗。

②对于痛风和（或）高尿酸血症的患者，应该进行肾功能检查，推荐对心血管危险因素进行评估。

③对急性痛风性关节炎患者，应该根据患者的共存疾病以及药物不良反应的风险进行治疗，包括小剂量秋水仙碱（每天最大剂量2 mg）、非甾体抗炎药和（或）糖皮质激素（关节腔内注射、口服或肌肉注射）。其中口服和肌肉注射激素的证据强度远远强于关节腔内注射激素；选择性环氧化酶（cox）-2抑制剂与非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）的疗效差异无统计学意义。

④向患者建议健康的生活方式，包括减轻体质量、规律运动、戒烟、避免过度饮酒及含糖饮料。专家建议痛风患者尽量避免啤酒和烈酒，葡萄酒可考虑少量饮用。

⑤应该选择别嘌醇作为降尿酸治疗的一线药物，其次可以考虑使用的药物包括促尿酸排泄药（如苯溴马隆、丙磺舒）或非布索坦。尿酸酶单药治疗仅应该在那些严重的痛风性关节炎，且其他所有治疗均效果欠佳或存在治疗禁忌的情况下使用。使用降尿酸药物（尿酸酶除外）均应由低剂量起始，然后逐渐增加剂量使血尿酸降至目标值。

⑥起始降尿酸治疗时，应告知患者发生关节炎急性发作的风险以及应对方法。可以考虑使用小剂量秋水仙碱（最大1.2 mg/d）、NSAIDs或小剂量糖皮质激素来预防急性关节炎发作，其中小剂量秋水仙碱的证据级别（1b级）及推荐等级最高（B级）。预防用药的时间应因人而异。

⑦共存疾病对药物选择的影响。在轻中度肾功能受损的患者中可以使用别嘌醇，但应严密监测可能的不良反应，别嘌醇应该从较低剂量起始（50～100 mg/d）逐渐加量以达到血尿酸目标值。非布索坦和苯溴马隆也可选用，并且不需调整剂量。

⑧治疗目标为血尿酸<0.36 mmol/L（60 mg/L）、最终无痛风发作以及痛风石溶解。对于已形成痛风石的患者，更低的血尿酸水平有利于痛风石的溶解和延缓痛风的复发。临床医生需要监测患者的血尿酸水平、痛风发作频率和痛风石的大小。

⑨痛风石的治疗：应使患者的血尿酸持续处于低水平，最好<0.30 mmo]]L（50 mg/L）。各种降尿酸药物的疗效没有明显差别。外科手术仅用于某些出现神经压迫、机械损伤或感染的患者中。

⑩对于单纯无症状高尿酸血症患者，不推荐应用药物预防痛风性关节炎、肾脏疾病和心血管事件的发生。然而鉴于高尿酸血症的相关风险，推荐健康的生活方式。

2013年痛风诊断与治疗的10条推荐来源于循证医学证据和专家共识，具有很高的可信性和权威性，对临床工作中的常见和重要问题做出了回答和指导，得到了全球风湿病学家的广泛认可。

与既往美国风湿病学会提出的痛风诊疗指南相比，该指南不仅纳入了苯溴马隆的治疗，并且针对不同的药物给出了相应的证据等级及推荐强度，因此也是更为全面、实用性更强的推荐。希望2013年关于痛风诊治的最新推荐能够对我国风湿科医生以及相关领域医生的临床工作起到一定的指导作用。