林根教授：迷雾未散，免疫治疗biomaker研究仍在探索中前行

肿瘤免疫治疗改变了许多瘤种的治疗格局，但PD-1/PD-L1抑制剂在临床实践中仍存在治疗时间长、经济负担重、有效率低等问题，因此使用免疫检查点抑制剂时筛选获益人群就显得尤为重要。目前研究较为深入的与PD-1单抗疗效相关性较大的Biomarkers主要是PD-L1表达情况和肿瘤突变负荷（TMB）。目前研究情况如何？PD-L1和TMB距离真正改写临床实践还有多长的路要走？

在非小细胞肺癌免疫治疗中，PD-L1表达、TMB等作为biomaker的应用为目前研究焦点。聚焦于PD-L1表达的检测，首先是因为目前国内国际有多个检测平台、不尽相同的cut-off值以及不同的检测试剂。目前得到最广泛认可的是22C3抗体，可预测Pembolizumab疗效，该抗体的cut-off值非常明确，用于二线治疗中设定大于等于1%，而50%则为一线治疗获益的cut-off值。但是其他的免疫治疗药物疗效与其他的抗体中并没有很好的相关性，仅仅在绝大多数的临床试验中观察到一个趋势：PD-L1表达越高，可能PD-L1或者PD—1抑制剂的疗效越好。总体而言，目前大多数PD-1/PD-L1单抗都缺乏一个明确的PD-L1阈值进行疗效预测。特别是在Checkmate026的试验中纳入了PD-L1表达大于等于5%的患者接受Nivolumab治疗，得到了一个阴性结果，在后续的回顾性研究中，即使将cut-off值设置为50%，仍然未得到阳性结果。在二线应用Atezolizumab的试验中，研究者未设置阈值，但是研究结果显示所有患者（无论PD-L1表达为阳性还是阴性）都能够从PD-L1抑制剂中获益，因此在以上两种药物中，PD-L1抗体检测表达情况只能作为补充诊断，而在Pembolizumab应用中，22C3则作为一个伴随诊断，这是两者的区别。以上为PD-L1表达在PD-1/PD-L1单抗单药治疗中的意义，在联合治疗中，PD-L1表达的疗效预测意义更具争议。在checkmate系列和Impower系列研究的联合治疗中未观察到PD-L1表达情况与治疗疗效之间明显相关性。

相对于PD-L1表达，TMB目前存在的更多问题。首先，检测TMB也存在不同的平台、不同的检测方法和不同的cut-off值。从最早的全外显子的测序到目前广泛开展的Panel测序，从组织到外周血，TMB发展的历程是非常曲折的。目前Atezolizumab和Nivolumab未来可能会侧重于使用TMB预测疗效，因为这两种药中PD-L1表达的预测效力可能欠佳，尚无更优选择。尽管在许多临床试验中观察到TMB对疗效存在一定的疗效预测，但是仍缺乏前瞻性的研究加以验证。Checkmate227试验实际上并非一个绝对意义上的预先设定TMB的研究，尽管结果发表于《新英格兰》杂志上，但我认为一方面样本量比较低，并且并不是预先设定的临床试验，因此我个人对该试验的结果持保留态度，认为该结果还不能立即应用于临床实践。因此，TMB作为biomaker仍存在诸多缺陷，距离真正应用于临床还任重而道远。

目前，PD-L1的表达跟TMB之间是否存在确切的相关性仍不明确，但从免疫的7个步骤而言，二者分属于免疫反应的不同步骤。PD-L1表达为最后一步，即免疫细胞杀伤肿瘤细胞这个环节；而TMB代表着肿瘤的免疫原性。那实际上从既往临床试验的数据来看，高TMB跟高PD-L1人群相对独立，因此，在应用上，两者存在互补性，理论上高TMB同时PD-L1高表达的人群从免疫治疗中获益应该是最大的。但从临床实践中来说，因为PD-L1表达在预测Pembolizumab一线、二线疗效的数据是最多的，且检测简单、方便、快速，所以说在临床实践中可将PD-L1检测作为一个优先选择，而费用昂贵的TMB检测则可作为参考。

NCCN指南是更新很快，得到全世界医生广泛的接受。许多医生开始学肿瘤时就是通过NCCN指南入门的。但由于NCCN指南更新很快，一些证据级别不高的试验、文献被纳入其中，并予以高级别推荐，相对于更稳健的ESMO指南，NCCN指南更激进一些。临床医生应该以批判的眼光去看，不能盲目以某一个专家或者某一个团队为依据。对国内来说，TMB的发展才到初级阶段，检测技术不是问题，问题就在于其没有跟临床数据进行捆绑，例如我们没有去探索中国人群的TMB分布的情况跟国外是否相同。因此，国内公司检测的TMB可作为参考，而不能真正指导临床，希望以后能够有学术团队去推动，真正把TMB作为疗效预测标记物纳入前瞻性研究，探索出更具预测意义的cut-off值。

在临床实践中，对于PD-L1表达大于等于50%的人群，若不愿意接受化疗或无法接受靶向治疗，我会建议其免疫治疗联合化疗，作为一线的尝试，但是在二线治疗中，基于目前的循证医学证据，不强烈推荐病人做TMB或者PD-L1表达检测，以后可能会有更好的指标更精准地指导治疗。对于经济条件较好的患者，我们会推荐进行TMB检测，因为不但可以提示未来获益情况，还可以提示是否会出现超进展，比如MDM2、MDM4，ERFR扩增这些基因改变。对于有条件的患者，可以推荐其进行TMB检测。

NCCN指南是更新很快，得到全世界医生广泛的接受。许多医生开始学肿瘤时就是通过NCCN指南入门的。但由于NCCN指南更新很快，一些证据级别不高的试验、文献被纳入其中，并予以高级别推荐，相对于更稳健的ESMO指南，NCCN指南更激进一些。临床医生应该以批判的眼光去看，不能盲目以某一个专家或者某一个团队为依据。对国内来说，TMB的发展才到初级阶段，检测技术不是问题，问题就在于其没有跟临床数据进行捆绑，例如我们没有去探索中国人群的TMB分布的情况跟国外是否相同。因此，国内公司检测的TMB可作为参考，而不能真正指导临床，希望以后能够有学术团队去推动，真正把TMB作为疗效预测标记物纳入前瞻性研究，探索出更具预测意义的cut-off值。

在临床实践中，对于PD-L1表达大于等于50%的人群，若不愿意接受化疗或无法接受靶向治疗，我会建议其免疫治疗联合化疗，作为一线的尝试，但是在二线治疗中，基于目前的循证医学证据，不强烈推荐病人做TMB或者PD-L1表达检测，以后可能会有更好的指标更精准地指导治疗。对于经济条件较好的患者，我们会推荐进行TMB检测，因为不但可以提示未来获益情况，还可以提示是否会出现超进展，比如MDM2、MDM4，ERFR扩增这些基因改变。对于有条件的患者，可以推荐其进行TMB检测。