临床治愈，一生一试：PegIFNα-2a助乙肝患者获得最佳治疗目标
2018-12-03 李明慧 医学论坛报
葛某，男，28岁，个体户。患者10年前体检发现HBsAg（+）10年，间断肝功异常2年，未治疗。1个月前出现乏力、纳差、尿黄症状。
葛某，男，28岁，个体户。
主诉：1个月前出现乏力、纳差、尿黄。
病史资料
现病史：患者10年前体检发现HBsAg（+）10年，间断肝功异常2年，未治疗。1个月前出现乏力、纳差、尿黄症状。
既往史：无特殊。
家族史：母亲为HBsAg（+），外公死于肝癌（HCC）。
体格检查
神清，全身皮肤黏膜重度黄染，双肺呼吸音清，腹软，肝、脾肋下未及。
实验室检查
肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）252 IU/L；总胆红素（Tbil）360.5 μmmol/L；血清白蛋白（ALB）32.3 g/L；
凝血酶原活动度（PTA）：21.2%；
乙肝系列：HBsAg 340.81，HBsAb 0.8，HBeAg 0.27，HBeAb 21.2；甲、丁、戊肝抗体均为（-）；HBV DNA：1.6 ×105/L （实时荧光PCR）。
病毒性肝炎，慢性重型，乙型
HBeAg（-）
讨论一
分析
药物的选择应综合考虑患者各方面的因素，包括病情、经济条件、治疗史、药物疗效等。
一项研究显示，对于HBeAg+患者，基线ALT水平大于2倍正常值上限且HBV DNA水平小于9 log10者经拉米夫定治疗24周后有54%的患者HBV DNA检测不到，而对于ALT水平大于2倍正常值上限的患者，其治疗24周后血清HBV检测不到的仅为34%。对于HBeAg-的患者，基线DNA水平小于DNA<7 log10者，治疗24周后，有81%的患者DNA检测不到；而对于所有参加研究的HBeAg-患者，同期HBV DNA检测不到的只有71%。
该研究证实，对于基线ALT水平大于2倍正常值上限且HBV DNA水平小于9 log10的HBeAg+患者和基线DNA水平小于DNA<7 log10的HBeAg-患者，优先选用拉米夫定治疗能取得很好的早期应答。拉米夫定治疗基线病毒载量中等水平的患者早期病毒学应答好。
治疗方案
根据本例患者的情况，最终选择拉米夫定100 mg/d给予治疗，并嘱随访。
第一阶段治疗
拉米夫定治疗4周，HBV DNA水平快速转阴，治疗12周，肝功能指标恢复正常。治疗24周，患者继续维持HBV DNA转阴及肝功能正常。根据拉米夫定优化治疗方案的推荐（图），在这种情况下继续拉米夫定单药治疗至96周，监测显示HBV DNA持续阴性、肝功能正常（表1）。
图 拉米夫定优化治疗方案
表1 拉米夫定治疗随访情况
讨论二
分析
在接受了拉米夫定治疗96周后，患者希望能够最终停药。核苷类药物通常需要长期甚至终生应用，而干扰素则是有限疗程的乙肝抗病毒治疗药物，有希望使患者达到临床治愈而停药。
此时患者的HBV DNA水平已被抑制，HBeAg为阴性，但HBsAg仍升高，这种情况属于聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣，PegIFNα-2a）治疗的优势人群。可考虑加用PegIFNα-2a治疗。
第二阶段治疗
给予患者拉米夫定100 mg qd 联合PegIFNα-2a 180 μg qw，联合治疗3个月，监测显示，患者HBsAg已大幅降低（表2）。
3个月后停用拉米夫定，改为PegIFNα-2a单药治疗。第24周，患者HBsAg水平已接近转阴，HBsAb开始出现；第36周，HBsAg消失，HBsAb阳性，获得HBsAg血清学转换（表3）。
表2 拉米夫定联合PegIFNα-2a治疗随访情况
表3 单用PegIFNα-2a治疗随访情况
讨论三
分析
在HBsAg消失后，一般建议进行一段时间的干扰素巩固治疗，再考虑停药。因此，本例继续给予患者PegIFNα-2a单药治疗，直至HBsAb大于200。第42周，HBsAb水平升高至1000。继而停药（表4）。
停药后随访24周结果显示（表5），患者HBV DNA水平持续阴转，肝功能持续正常，HBsAb持续阳性。患者获得了良好预后。
表4 单用PegIFNα-2a治疗随访表
表5 停药后随访表
小结
无禁忌证者获得治疗最高目标的策略首选是PegIFNα-2a。年轻、在应用核苷类似物治疗过程中有停药需求（尤其是HBeAg阴性）的患者，更应优先选用PegIFNα-2a替换治疗。在治疗过程中应严密监测生化和病毒学指标，并根据患者临床情况逐步实现最高目标。
本例患者年仅28岁，起始应用核苷类似物类药物进行抗病毒治疗，使病毒HBV DNA水平迅速下降、转阴，后加用PegIFNα-2a治疗使HBsAg降低。继而停用拉米夫定，改为PegIFNα-2a单药治疗48周，获得HBsAg血清学转换。最后巩固治疗3个月，停药。既达到了患者停药的愿望，又获得了良好的预后。
专家简介
李明慧教授
首都医科大学附属地坛医院肝病二科主任医师；首都医科大学医学博士，研究生导师。
中华医学会北京肝病学分会青年委员，中华医学会北京肝病分会乙肝学组委员，分子诊断学分会常务委员，亚太肝病联盟常务理事；北京自然科学基金评审专家，首都卫生发展科研专项评审专家，中华实验和临床病毒学杂志编委，中华临床医师杂志专家委员会青年委员,中国病毒病杂志等多家杂志审稿专家。
师从徐道振教授、谢尧教授，专业主攻方向为病毒性肝炎及其相关的发病机制、临床诊断和治疗。在各类肝脏疾病的诊断和治疗、特别是慢性乙、丙型肝炎和肝硬化的抗病毒治疗，重型肝炎的综合抢救治疗，肝硬化及其合并症的诊断和治疗等方面具有较高的水平。发表SCI论文10余篇，核心期刊论文50余篇。
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