杨云生：2017年度消化病学进展回顾
2018-01-25 杨云生等 中华医学信息导报
2017年，国内外消化学界在幽门螺杆菌（Hp）、炎症性肠病（IBD）、消化内镜、消化系肿瘤等方面均推出了新的指南，取得了新的进展。
继2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》（京都共识）、2016年《幽门螺杆菌感染处理的Maastricht-5共识》（Maastricht-5共识）将Hp感染界定为感染性/传染性疾病之后，2017年美国胃肠病学院（ACG）发布了Hp感染的治疗指南，对Hp的流行病学、高危人群、监测、治疗等问题提出循证指导意见。
中华医学会消化病学分会Hp学组于2017年5月发布了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，针对我国国情，就Hp根除指征、诊断、治疗、Hp感染与胃癌、特殊人群Hp感染、Hp感染与胃肠道微生态6部分内容，共提出48条共识意见。该共识指出，不管有无症状和并发症，Hp都是一种感染性疾病。但不同于Maastricht-5共识“Hp发现即需要根除”的意见，我国共识认为根除Hp的获益在不同个体之间存在差异。Hp检测和治疗策略对未经调查的消化不良患者是适当的，这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本/效益比和患者意愿等因素。同时，该策略不适用于年龄>35岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性根除方案，补救方案的选择应参考之前执行的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。Hp根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确，某些益生菌可以在一定程度上降低Hp根除治疗导致的不良反应，但能否提高Hp根除效率有待更多研究证实。
2017年1月，爱尔兰Hp工作组发布了成人Hp感染的诊断和治疗共识，主要目的是为该领域专家提供支持，并为Hp的管理提供循证建议。此外，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会联合北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会共同发布了儿童和青少年Hp感染的管理指南，共提出16条推荐意见。
欧洲炎症性肠病学会（ECCO）在2017年初颁布了克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的诊疗指南。针对UC诊断方法，指南中除了对临床症状、内镜、活检的分析外，更加入了对影像学检查重要性的阐述。UC治疗方面，指南除了对传统的5-氨基水杨酸（5-ASA）、激素、免疫抑制剂、生物制剂的介绍之外，也提到了包括中药穿心莲、粪菌移植等在内的多个颇具前景的治疗方法。
指南中针对CD的诊断也强调了影像学检查的作用。同时，指南还将新的生物制剂维多珠单抗（vedolimab）提高到CD治疗的一线、二线地位，并提出英夫利昔单抗（TNF）治疗无效的病例可考虑使用维多珠单抗治疗。指南中在抗生素使用方面，除介绍了传统的甲硝唑、莫西沙星外，还提到了对腹泻型肠易激综合征（IBS）和CD都有明显疗效的利福昔明。
中美专家关于IBD的相关问题也进行了深入讨论和合作。2017亚洲-美洲炎症性肠病学术研讨会（AAA-IBD）讨论的要点在于收集、分析临床资料，优化IBD患者的临床治疗决策。中华医学会消化病学分会IBD学组制定了《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见（2017年）》。该共识意见包括了IBD合并巨细胞病毒感染、EB病毒感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染和疫苗等方面内容，共33个指标。我国IBD诊断和治疗指南的更新也在进行中，预计将于2018年初公布。
消化内镜技术研究进展
2017年12月，解放军总医院消化内科杨云生教授、彭丽华教授等成功完成了国际首例胃镜操控机器人实施的人体胃镜操作，镜下消化道结构、图像清晰，操作流程顺利，机器人操作满意度高。该机器人系统是中华医学会消化病学分会主任委员杨云生教授主持的国家科技支撑计划课题，与中国科学院沈阳自动化研究所共同研发，历时5年，经过概念提出、反复设计、动物实验、安全检测、伦理审批等各个环节，实现了临床应用的突破性进展。长期以来，我国的内镜设备一直依靠进口和模仿，而我国具有该机器人系统原创知识产权，其成功研发是内镜发展历史的一次重要里程碑，是我国在内镜领域标志性的创新，预示着内镜操作从人工进入自动和智能化时代，内镜发展进入新一轮的革命。
2017年2月，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）发布了结直肠息肉切除术和内镜下黏膜切除术指南，提出了7项条目共57条推荐意见。建议使用巴黎分类系统描述息肉的大体形态，大小用毫米（mm）描述。建议平坦或无蒂（巴黎分型Ⅱ和Ⅰs）>10mm的息肉，命名为侧向发育区域或侧向发育肿瘤，表面形态学描述使用颗粒样或非颗粒样。对于冷圈套切除术、冷活检钳钳除术、热活检钳钳除术、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术的适应证也做了分别的推荐。
内镜下胆管狭窄扩张并放置支架已成为胆管良性狭窄（BBS）一线治疗方案。最近，全覆膜胆道金属支架越来越多地用于治疗BBS，其与塑料支架相比同样有效，并且更容易置入，减少了内镜治疗的次数。2017年亚太地区ERCP俱乐部发表了《2017亚太共识指南：良性胆道狭窄的内镜管理》，共22条，对临床操作提出了具体的指导意见。
内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查（EUS-FNA）应用于临床诊断已近20年，成为许多疾病的重要诊断依据。中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组的多名专家结合近年来国内外循证医学证据并参考ESGE的指南共同制定了《中国内镜超声引导下细针穿刺临床应用指南》。
消化系肿瘤诊疗进展
空军军医大学西京医院、肿瘤生物学国家重点实验室樊代明院士与范德堡大学医学院合作，研究发现了Mir100HG/miR-100/miR-125b的作用机制，提示抑制Wnt通路有望成为逆转结肠癌西妥昔单抗耐药的新方法，研究结果发表在Nature Medicine上。上海交通大学仁济医院房静远教授与美国密歇根大学科研团队合作，发现肠菌中的具核梭杆菌诱导癌细胞自噬而导致大肠癌化疗耐药与术后复发机制，研究结果发表在Cell上。
其他方面进展
2016年《罗马Ⅳ：功能性胃肠病》发布后，2017年ACG联合加拿大胃肠病学协会（CAG）共同发布了消化不良的管理指南《2017ACG/CAG临床指南：消化不良的管理》，提出了14条推荐意见。2017年3月，欧洲胃肠病学联合会（UEG）HaPanEU工作组发布了《2017UEG循证指南：慢性胰腺炎的诊断与治疗》，主要针对慢性胰腺炎的诊断和治疗、内镜检查以及手术治疗等提出循证建议。2017中华医学会病理学分会消化疾病学组发布了《胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌病理诊断共识》。中华中医药学会脾胃病学会更新了《2017胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》。消化道微生态与胃癌和结肠癌的关系得到了进一步证实。中华预防医学会微生态学分会组织微生态基础研究专家、微生态制剂专家、微生态临床应用专家，首次制定了《中国消化道微生态调节剂临床应用》。
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