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临床示例----危急值真的那么重要吗?

2018/6/10 作者:江河   来源:呼吸时间、中国急诊医学杂志、中华检验医学 我要评论3
Tags: 危急值  临床  医学知识  
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美国临床实验室修正法案(Clinical and Laboratory Improvement Amendment,CLIA’ 88)、美国医疗机构认可联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations,JCAHO)、美国病理家协会(College of American Pathologists,CAP)、国际标准化组织ISO 15189:2007、患者安全目标(National Patients Safety Goals, NPSG)均要求临床实验室建立规范化的危急值报告制度,尽管危急值报告已有40年历史,但由于检测系统、方法学、临床认知及临床能力的差异,危急值报告程序及步骤一直未能实现标准化。如何选择危急值项目及其界限、如何处置危急值将直接影响到患者的安全。因此,提高对危急值的认识,并规范其临床应用,对于保障患者生命安全具有非常重要的意义。

所谓检验“危急值”,就是当这种试验结果出现时,说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,此时如能给予及时、有效的治疗,患者生命可以得到挽救或有效的改善,否则,有可能出现不良后果,因为这是一个危及生命的试验结果,所以把这种试验数值称为“危急值”。

危急值,对于检验科来说是一个非常敏感的词汇,每当结果界面出现红色耀眼的值,第一反应是核对待检标本,在检测系统正常的状态下复查该标本。曾经检验科的同仁以为严格的分析前质量控制,完善的物流,稳定的仪器性能是发报告的底气所在,只要出具了正确及时的检验结果,任务就算圆满完成了,剩下的那都是医生的事情。

然而,作为一个临床一线医生,我对「危急值」有一些不同的看法,请大家批评指正。

指南说,这些「危急值」需要关注

「危急值」是指,当这种检验结果出现,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。

临床医生需要及时得到检验信息,迅速干预抢救患者生命,否则极有可能失去最佳抢救机会。

那么,我们先来认识下,临床上有哪些需要关注的「危急值」呢?

我国卫生计生委在患者安全目标中明确要求:

须将 「血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间」列为危急值项目。

表 1 危急值项目和报告界限

图片来源:检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人)2013 版

医院管理者自然希望医生们对「危急值」保持警惕,保证医疗质量。那临床医生该如何应对「危急值」?

危急值,真的那么重要吗?

可以想象,医生接触到一个患者。

(1)问病史、查体:根据生命体征、神志情况、临床症状等,初步诊断患者是否是一个危重患者。

(2)危重患者一般会有相应的临床表现,这样的患者,建议就诊急诊科,即时监控病情。

一方面,患者的基础疾病不同,不同的检查结果,对不同的患者,临床意义往往大相径庭;

另一方面,即使患者病情已经很严重,但有些情况下,检查结果却相对比较「正常」,达不到危急值报告的标准,实际上并不能覆盖所有的危重情况。

先列举几个例子。

1. WBC < 1.5×10^9/L 

白细胞这么低?看起来确实很危险。问题是,如果患者是一个恶性肿瘤,化疗期间的患者呢?

这就是正常反应,医生需要根据病程,既往情况,综合分析,也许他以前只有 1.0,甚至 0.8 呢?这也许是个好转的标志呢?

2. K > 6.5 mmol/L

很吓人啊,心跳随时可能停止啊,好像很恐怖!其实,如果是一个急性肾性肾功能衰竭,那当然很危险。

但是,如果患者是一个肾功能正常的患者,平时自己吃氯化钾吃多了呢?别笑,这事情很常见。

患者有心衰,吃螺内酯或呋塞米配合氯化钾,还有曾经出现过周期性瘫痪的患者,自己心惊胆战,稍有不舒服就口服钾片,出现血钾升高很正常。

此外,如果是一个长期卧床,进食不足的患者,长期处于脱水状态,肾前性肾功能不全,高钾也常见,同样卧床的患者,膀胱功能丧失,严重尿潴留,出现高钾也不少见,只要简单处理就可以的。何必要大动干戈呢?

3. PCO2 < 20 mmHg 

这个危急值标准,笔者觉得不太严肃。

很多容易生气的人,受到刺激以后,过度换气明显,出现二氧化碳分压降低很正常的。

我见过低于 10 的,一个普通面罩,甚至一张纸,几个小时就缓解,为什么要草木皆兵呢?

4. CT 

临床上遇到脑出血,个人认为,这是「解脱值」、「放心值」。

原因很简单,一个突发昏迷、呕吐,或者突然头痛头晕的患者,给这样的患者鉴别诊断,写上一本书都没有问题,需要完善的辅助检查也非常多,对患者和家属来说,需要大量的时间等待及经济开销。

如果患者确定是脑出血,事情就单纯一些,该手术就手术,该保守就保守。一般脑出血患者来的时候就昏迷了,CT 上面的高密度灶,对比清楚,谁都能看明白。

因此,临床上遇到脑出血,医生们在决策上反倒更加从容。

笔者小结

个人认为,不是说危急值不该关注,而是一线临床医生,更应通过患者病史、症状、体征等,来初步分析判断患者是否危重。

面对真正的危重患者,一线医生们更需要将精力投入在对「危急值」的正确处理上,而不是舍本逐末、拘泥流程。



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张新亮18533112509

好文献学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018/6/11 6:42:00 回复

王秀

学习了.涨知识了!

(来自:梅斯医学APP)

2018/6/10 20:28:39 回复

易水河

说的很好!

(来自:梅斯医学APP)

2018/6/10 18:04:39 回复

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