距骨后三角骨骨折诊疗1例
2018-11-14 杨宗宇 刘林 崔亮 中国骨伤
患者，男，29岁，因外伤致右踝疼痛、肿胀、活动受限20d，于2017年5月10日入院。患者于20d前外伤致右踝部疼痛、肿胀、活动受限，急被家人送往当地医院，拍右踝X线片未见明显骨折，诊断为右踝关节扭伤（图1a），经保守治疗、对症处理后，症状未见明显缓解，为求进一步治疗，就诊于我院门诊。CT平扫显示：右距骨后三角骨骨质不连续（图1b，1c）。门诊以“右距骨后三角骨骨折”收住院。现右踝疼痛、肿胀、活动
临床资料
患者，男，29岁，因外伤致右踝疼痛、肿胀、活动受限20d，于2017年5月10日入院。患者于20d前外伤致右踝部疼痛、肿胀、活动受限，急被家人送往当地医院，拍右踝X线片未见明显骨折，诊断为右踝关节扭伤（图1a），经保守治疗、对症处理后，症状未见明显缓解，为求进一步治疗，就诊于我院门诊。CT平扫显示：右距骨后三角骨骨质不连续（图1b，1c）。门诊以“右距骨后三角骨骨折”收住院。现右踝疼痛、肿胀、活动不利。查体：右踝部肿胀，后侧压痛明显，踝关节主被动跖屈时疼痛加重，足背动脉及胫后动脉搏动可触及，各足趾活动、感觉、血运良好。入院后予消肿、止痛对症治疗，完善各项化验检查，除外手术禁忌后于椎管内麻醉下行右踝关节镜下清理、距骨后三角骨切除术。
采用椎管内麻醉，麻醉成功后，患者取俯卧位，常规碘酒、乙醇消毒术区，止血带阻滞下手术，取踝关节水平跟腱旁内外侧入路，约0．5CM，刨刀清理跟腱前方滑囊及脂肪组织，显露拇长屈肌腱，在其外侧操作，术中见距骨后三角骨周缘有积血渗血（图1d，1e），可见脂肪滴，探针探查见三角骨活动度较大，髓核钳分块取出，使用等离子刀头射频消融止血，C形臂X线透视见距骨后三角骨已全部取出，大量盐水冲洗，缝合手术切口，无菌敷料包扎，麻醉满意，手术顺利。术后采用棉垫加压包扎患侧踝关节，抬高患肢并冰敷，以减轻术后肿胀和疼痛。术后次日即开始进行可耐受的渐进负重练习，鼓励患者在能耐受情况下逐渐增加踝关节主动活动以预防关节僵硬。术后3个月复查患足负重位侧位X线片，见距骨后三角骨已完整切除（图1f）。术后3个月采用美国足与踝关节协会踝与足评分标准对其临床疗效进行评估；AOFAS评分总分为100，其中疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离5分，地面步行5分，异常步态8分，前后活动（屈伸）8分，后足活动（内外翻）6分，踝－后足稳定性8分，足部对线10分。该患者评分为90分，仅“疼痛”项目为“轻度偶见”扣去10分。
讨论
距骨后三角骨损伤的微创治疗：距骨后三角骨是在后踝区域较小的附属骨，为距骨向外到足拇长屈肌腱的次级骨化中心，距骨后方骨化核在生长过程中没有与距骨的其他部分融合故而形成距骨后三角骨，一般呈三角形，有时也可呈圆形或椭圆形。文献报道距骨后三角骨的存在率为1．7％～50％。一般情况下距骨后三角骨不会引起不适症状，但当踝关节用力跖屈或反复的过度活动时，可引起距骨后三角骨损伤，表现为踝关节后方疼痛，运动时加重，踝关节后方内侧至跟腱间可触及压痛，跖屈挤压痛阳性，屈拇抗阻试验阳性，多见于爱好运动者，如踢足球、打篮球、跑步或芭蕾舞演员。后踝骨赘可产生类似距骨后三角骨损伤的临床症状，但后踝骨赘更多见于运动员和有骨折史的患者，例如足球运动员合并多次受伤史。
传统手术较后踝关节镜手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复慢，目前已较少应用。后踝处神经血管丰富，关节镜手术时在直视下操作，可避免损伤。Yoshimura等认为，后踝关节镜后内侧切口距离胫后血管神经束（18±3）mm，后外侧切口距离腓肠神经（15±3）mm，并建议在后内侧切口置入关节镜器械时指向腓骨方向，始终位于拇长屈肌腱外侧，以避免损伤胫后血管神经束。
近年来随着关节镜的普及，关节镜技术的提高，距骨后三角骨损伤的微创治疗成为趋势，并取得了良好的临床效果。张宏斌等采用踝关节镜治疗距后三角骨损伤患者10例，术后AOFAS评分较术前明显提高，且未出现血管、神经损伤，伤口或关节感染等并发症。另有学者研究发现，应用踝关节镜治疗距后三角骨损伤患者，术后AOFAS评分为91分，平均恢复时间为1个月，93％的患者恢复到受伤前的运动水平。
本例体会：距骨后三角骨损伤相对常见，但距骨后三角骨骨折却属罕见，目前国内未见报道距骨三角骨骨折病例。距骨后三角骨骨折及损伤极易漏诊，常被创伤性滑膜炎症状或踝周围韧带损伤所掩盖。对后踝部疼痛诊断不明确患者，应进一步作MRI检查。若发现距骨后三角骨附近距骨骨髓及足屈拇长肌肌腱周围明显水肿，则可考虑距骨后三角骨损伤。CT有助于距骨后三角骨骨折的诊断并能与距骨后侧突外侧结节急性骨折引起的踝后疼痛相鉴别。从X线片上很难区分后外侧结节和三角骨，因此X线片对该病的诊断并不可靠。此案提醒在面对后踝三角区疼痛患者时，尤其是从事芭蕾舞或爱好运动者，要考虑症状是慢性反复发作还是因明确外伤史而导致的急性疼痛，前者多为距后三角骨综合征或称后踝撞击征，后者多为急性三角骨损伤或三角骨骨折。
大多学者认为，距后三角骨综合征或急性三角骨损伤的治疗应首选保守治疗，如局部封闭、制动等，如保守治疗失败后方可考虑手术治疗，而对于距骨后三角骨骨折，笔者则认为需早期手术治疗。因此，在临床诊治中须将距后三角骨综合征、急性三角骨损伤及三角骨骨折相鉴别，以免耽误患者治疗时机。本例患者距骨后三角骨骨折诊断明确，经手术治疗后效果显著。关节镜下行距骨后三角骨骨块取出术，应熟练掌握踝关节后方解剖结构，以足拇长屈肌腱为神经血管保护界面，能有效避免胫后血管神经束损伤。因此采用踝关节后侧入路关节镜下治疗距后三角骨骨折或损伤安全可靠，可广泛应用于临床。
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